商保
- 区块链技术在商业医疗保险中的应用
申宜平关键词：商保；区块链；信息共享；去中心化1引言保险是一种契约关系，投保人按照保险合同约定向保险人支付保险费。保险是分摊因意外事故造成损失的一种保障机制，发展到今天保险已成为社会经济制度的重要组成部分。此前，发达国家居民保险意识高，保险只在发达国家应用较广泛。近年来，我国保险业随着我国居民保险意识的增强而快速发展。德国安联集团发布的《2020全球保险市场发展报告》显示，2009～2019年我国保险市场保费收入在全球市场所占比重由5%提升至12%。商业
计算机应用文摘 2023年4期2023-05-30
- 区块链技术在商业医疗保险中的应用
申宜平关键词：商保；区块链；信息共享；去中心化1引言保险是一种契约关系，投保人按照保险合同约定向保险人支付保险费。保险是分摊因意外事故造成损失的一种保障机制，发展到今天保险已成为社会经济制度的重要组成部分。此前，发达国家居民保险意识高，保险只在发达国家应用较广泛。近年来，我国保险业随着我国居民保险意识的增强而快速发展。德国安联集团发布的《2020全球保险市场发展报告》显示，2009～2019年我国保险市场保费收入在全球市场所占比重由5%提升至12%。商业
计算机应用文摘·触控 2023年4期2023-03-05
- 医疗保障和商业健康保险信息共享之道
不予支付的费用。商保作为医保的有效补充，是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。2021 年底，我国基本医保的参保率已达95%以上，现行的医疗保障体系通过基本医疗保险（以下称医保）、社会医疗救助和商业补充医疗保险（以下称商保）三重保障，基本上实现了“保基本、可持续”的阶段性目标。但从保障的程度来讲，2020 年我国城镇职工医保和城乡居民医保的住院实际报销比例为69.9%和60.6%，个人负担仍然较重。同时，医学技术的进步和不断增强的个人健康投入意愿，将进一
中国社会保障 2022年5期2023-01-08
- 基于健康管理视角的城市定制型商业医疗保险发展现状及建议
初步从产品功能、商保公司资质、政府责任三个方面做出规制。结合政府文件、专家学者意见，可认为城市定制型商业医疗保险是由政府指导、商业保险公司主办，参与基本医疗保险的参保者通过自愿参保获得医保责任之外费用补偿和健康管理服务的保险，具有保费低、既往症限制少等普惠型特点。1 城市定制型商业医疗保险的发展阶段1.1 萌芽期（2015-2019年）2015年5月，深圳市推出《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》，这是普惠型商业医疗保险第一次在中国生根发芽。表面上看，其产
质量与市场 2022年3期2023-01-08
- 普惠型商业医疗保险发展指数的研制及应用
以下简称“普惠型商保”)方案在全国各地实施，覆盖八千多万参保者，保费收入超过80亿元。[2]然而，目前全国范围内普惠型商保的保费水平、保障范围和程度、运行方式各不相同，缺乏系统性的评价和比较。本研究旨在构建普惠型商业医疗保险评价框架和发展指数，并应用此工具对实际运行的普惠型商保方案进行评价和比较，为促进普惠型商保的发展提供参考。1 资料与方法1.1 调查对象研究截至2021年6月30日，全国共有24个省(自治区、直辖市)正式实施了104款普惠型商业医疗保险
中国卫生政策研究 2022年4期2022-07-07
- 澳大利亚私人健康保险医用耗材目录制定研究与启示
保险（以下简称“商保”）的政策相继出台，特别是在《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出促进多层次医疗保障体系发展的背景下，商保得以快速发展。2021年，保险行业协会启动了“商业健康保险目录的标准制定与长期发展”研究课题，旨在为未来商保目录的制定打下基础[1]。当公共医疗保障不足、患者的医疗需求难以满足时，可通过商保进行补充保障，建立统一的商保目录有助于明晰保障范围，规范商保发展。因此，如何科学建立商保目录是当前医疗保障领域关心的热点。澳大
中国医院 2022年7期2022-06-29
- 基于演化博弈的PPP模式下长期护理保险研究
的视角分析政府与商保公司的演化均衡策略，以期为探讨长期护理保险公私合作提供理论参考。1 我国长期护理保险制度的模式选择长期护理保险（Long Term Care Insurance，简称LTCI），是指人由于身体机能的损耗、意外事故等原因所致的慢性病或者残疾而失去自我护理的能力，从而成为失能、半失能人员，需要家庭、社区等非正规护理人员和医院、护理公司等［4］专业护理机构提供长期的护理服务，当被保险人发生上述状况时，可获得风险补偿的险种。1.1 “社会型长期
楚雄师范学院学报 2022年3期2022-06-25
- 国新健康：医保商保并进 机构密集调研
就公司医保业务、商保业务以及下属公司情况等问题进行了深入讨论。 医保局要建设一套相应的机制，实际上付费模式并不是一个单纯的系统，还包括一些非常专业化的服务、管理。省级层面不直接参与基金支付，但会对整个工作进行管理，因此需要建立对各统筹区/各地市的管理系统;地市层面有两种模式：一是300多个地级市需要进行系统建设;二是省级统一提供系统建设，各地级市支付服务费。项目形式主要有三种，包括服务方式、信息化建设方式、服务+信息化建设方式。项目收费方式通常为信息化建设
股市动态分析 2022年1期2022-01-12
- “沪惠保”火热背后的数据赋能
研究，进一步指导商保公司推出了上海城市定制型商业医疗补充保险“沪惠保”。市医保局、上海银保监局、市大数据中心等部门根据市委、市政府《关于全面推进上海城市数字化转型的意见》，坚持人本导向、应用牵引，推动生活数字化转型，指导商保公司合理定价，对投保、理赔、服务等全过程实现数据赋能。补齐短板 增强抵御在产品设计上，为惠及到广大市民，特别是收入不高、健康情况较差、年龄较大的人群，市医保局指导商保公司采用基本医保的逻辑，基于历年医疗费用数据，以大数法则平衡必然发生的
上海人大月刊 2021年5期2021-07-20
- 智慧财务 转型赋能
安徽省首个“智慧商保服务平台”在中国科技大学附属第一医院（安徽省立医院，以下简称“中国科大附一院”）正式启动上线。随后，患者张女士在该院办理出院手续时，通过智慧商保服务平台实现了一键理赔，全流程自动快速完成，保险公司审核后几分钟内便将理赔金直接打入张女士预留的银行卡账户。张女士笑着说，“报销商业保险终于不用跑来跑去了，之前担心的复印病历、上传资料、等待结账等麻烦统统没有了，这项服务太贴心了。而在以往，可能需要花上一到两周的时间才能办完。”中国科大附一院执行
中国医院院长 2021年10期2021-06-17
- 商保在多层次医保体系中的定位与作用
意识和健康责任，商保不能渗入，否则个人负担太少或接近于免费医疗，会导致过度医疗消费。商业健康保险可将基本医保政策范围外的费用纳入保障范围，提高参保人待遇水平，也可在基本医疗保险、医疗救助、大额（大病）医保三重保障之外设计产品，如针对罕见病、重症疾病、特殊人群的需求，以及满足老龄人群的长期护理、康复等方面的更高层次需求。目前，商业健康保险发展的市场环境基本成熟。保险公司自主定价机制、参保人自主选择和多方参与，形成了竞争机制。且医保基金中的个人账户累计结余达1
中国社会保障 2021年5期2021-04-15
- 浅谈国企弹性福利的商保建设与保险经纪人个险服务
业保险（以下简称商保）杠杆作用，更能够充实弹性福利的内容，体现弹性福利的价值。因此，商保建设是国企弹性福利体系搭建的第一步和支柱性内容。一、国企弹性福利商保建设的主要内容国企弹性福利商保建设的内容繁多，一是补充养老保险费、补充医疗保险费提取和管理，根据财税〔2009〕27号文件精神，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，每年分别在不超过员工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。二是多数国企通过投保雇主责任险
广西电业 2021年12期2021-02-22
- 加快发展商业健康保险需发挥“三力”作用
格局”。政府引入商保参与医保经办服务，就是要发挥商保在用人机制和资源投入上较为灵活的比较优势，通过竞争机制，增强医保经办活力。第三要发挥机制的动力。商业健康保险公司独资承担风险的财务安排和行业“优胜劣汰”的竞争机制，使其有更大动力充分利用市场化机制整合社会资源，打造商业健康保险的专业技术能力和优质服务能力，更好服务多层次保障体系建设。我国商业健康保险近年来取得了长足发展，保费收入已经从2009年的574亿元快速增长至2019年的7066亿元，但我们同时也要
中国农民合作社 2020年12期2020-12-24
- 补齐健康保险短板发挥商业保险优势
”的杠杆作用，在商保公司和参保人没有找到利益平衡点的情况下，很容易形成商保公司不积极、参保人员不认可的局面；另一方面，医疗行为具有较强的专业性，医疗知识不对称导致商业健康险很难控制费用风险，这也是商保公司一直对费用补偿型健康险产品开发和推广持谨慎态度的重要原因。为构建多层次医疗保障体系，建议发挥政府引导作用，推动商业健康保险市场合理发展。一要引导商业健康保险理赔设置适当的起付标准，提高产品理赔门槛，发挥商业健康保险“保大病”作用，防止出现商业健康保险因门槛
中国农民合作社 2020年12期2020-12-24
- 基于商保综合接入管理平台的院端直付理赔模式
、商业健康保险(商保)的系统集成显得尤为关键和迫切[7]。1 商保院端直付项目建设的现状与对策1.1 现状传统商业保险报销流程繁琐，目前已无法适应互联网+的新型服务模式。部分医院尝试与商业保险公司合作，借助信息系统为患者提供商保直付理赔服务，但在系统开发过程中却普遍存在以下不足：（1）系统开发周期较长。缺乏顶层设计，多种保险业务并行接入时，存在数据接口反复多次开发的低效现象。（2）数据标准化程度低。费用项目划分、命名与商保公司的保障项目、明细划分存在差异，
电子技术与软件工程 2020年2期2020-06-13
- 高端医疗服务背景下的商业保险与社会保险融合研究
高端医疗服务中的商保与社保融合问题具有重要意义。 商保与社保融合前后最直接的反应和最明显的效果就是费用缴纳的多少，能否最大限度地体现出给患者带来的益处，本文从商保患者的缴费和社保患者的缴费，以及商保和社保融合后患者的缴费数据分析来评价融合前后的费用差别和影响因素。1 资料与方法1.1 资料来源选取某三甲医院2013 年1 月—2016 年12 月高端医疗患者196 例；选取该院2015 年1 月—2016 年12 月白内障、冠心病、支气管炎3 种同病种疾病
广东药科大学学报 2020年1期2020-03-20
- 成都市医保局就促进医药健康产业协同发展前往温江开展调研
极对上争取、发挥商保公司作用、探索采取医保直付方式等措施拓宽“本地造”“本地用”渠道。二要挖掘用好医保大数据资源。将数据作为新型生产要素，利用药品耗材结算数据为产品研发、制造、销售提供数据要素支撑，积极为企业发展赋能。三要做实两个平台。用好蓉城医保客厅，加强医保政策宣传；做大做强成都国际消费中心城市医疗保障战略联盟，引导银行、商保公司、医疗机构各要素主体参与，发挥医保联盟示范带动效应，助力成都国际消费中心城市建设。区医保局就建设智慧医保大数据中心向市局作了
四川劳动保障 2020年5期2020-02-22
- 北京市某医院国际医疗部商业健康保险服务现状分析
患者(以下简称“商保患者”)而言，医疗费用可由保险公司为其承担，所以商保患者成为高端医疗机构重点维护和竞相争夺的优质客户资源。随着居民收入的不断提高，公众健康意识的日益增强，以及国家新医改政策的逐步深入[3]，商业健康保险近年来稳步发展。本研究分析高端医疗中商业健康保险服务现状，并讨论未来吸引商保患者、开拓商业健康保险市场的方向。1 资料来源与方法1.1 资料来源以北京市某三甲医院国际医疗部作为研究对象，该国际医疗部是国内高端医疗市场的知名品牌，致力于为来
医学与社会 2019年6期2019-03-02
- 厘清差别 探索目录外补偿
管理费单独列支；商保公司不承担基金风险，额外收取管理服务费。此外，商保公司和社保经办部门的合作也有3种方式：第一种也是最常见的一种为紧密合作型也就是合署办公，实行一个窗口、一站式结算。此外，有些地方设立大病保险中心，由保险公司运营经办。还有少数地区由于各种原因所限，只能分开办公，患者需先报销基本医保，之后再找商保公司结算大病保险。在实践中发现，由于基本医保设有封顶线和医保目录限制，医疗费用越高的患者，其使用的目录外药品等费用越高，使得其基本医保的报销比例往
中国卫生 2018年4期2018-09-12
- 从阶段性评估看大病保险走向
10%—15%。商保经办占多数。大部分地区由商业保险公司来经办大病保险，仅有北京和吉林两个省级地区全部由社保经办，另外还有内蒙、江苏、浙江、安徽、福建、广东等省的少部分统筹地区由社保经办。在由商保经办的地区，大部分实行商保和社保合署办公，由社保经办机构统一安排工作，商保协助社保开展工作。在大部分地区，商保与社保的合作方法是：社保经办机构把进入大病保险的患者信息与商保共享，商保审核并支付大病保险待遇；商保协助社保到医院进行住院病人（包括未进入大病保险报销的病
中国社会保障 2017年9期2017-12-07
- 浅谈社会保险与商业保险的有效融合
大背景，结合国际商保社保融合的成功案例，通过对宜春市城镇居民大病补充医疗保险的分析，总结出宜春市大病医疗保险的优缺点及可行性，提出我国在大力发展商保社保融合过程中应当注意的问题。关键词 商保；社保；融合；大病医疗一、社会保险与商业保险融合发展是指在社会保障体系中充分发挥商业保险的补充作用社会保险是在传统商业保险的基础上，在近代特殊的历史和社会背景下在欧洲出台的。随着劳动者阶层的壮大，社会保险的规模、范围日益壮大，在各国都成为重要的保险保障组成部分，与商业保
财税月刊 2017年5期2017-07-05
- 新品
医可享受“医保+商保+自费”一站式综合支付，看病住院实现了在线即时结算，商保理赔“秒赔”。商保在线直赔系统搭建了医院与保险公司沟通的桥梁，实现就医信息和保险理赔信息实时传递，实时结算，替患者“省时省钱”。北京三甲医院挂号有保障聚保盆携手易安保险推出新版挂号险我国最好的医疗资源高度集中在一线城市，伴随而来的，就是“看病难”的顽疾。尤其是北京地区的三甲医院，常年都是人满为患，一号难求。许多患者，尤其外地进京的患者，往往在挂号上耗费了大量时间和精力，也耽误了治疗
金融理财 2016年7期2016-12-30
- 大病保险承办模式的困境及可行路径
意见》）都强调了商保承办大病保险的必要性，但笔者通过对湖北、青海、福建、江苏、重庆、广东6省（市）商保2012—2015年承办大病保险的基本情况进行分析，发现商保在运行过程中所起的作用没有达到《指导意见》的预期。商保仅仅是以配角的身份参与了居民大病医疗保险，未见其优势体现，且承担居民大病医保的市场环境还不成熟。如何走出当前的运行困境，是实现“2017年建立比较完善的大病保险制度”目标的关键。商业保险公司承办大病保险的困境由基金支付商保的管理成本受到质疑。依
中国社会保障 2016年9期2016-12-22
- 武汉启用“医保+商保+自费”一站式即时综合支付
办理商保理赔，不用再来回奔波，门诊缴费和出院时均可即时结算，一步到位。近日，“健康商保在线直赔”系统在武汉市中心医院启用。此举意味着，购买了商业保险的医保病人和自费病人，今后在该院就医，可享受“医保+商保+自费”一站式综合支付，商保理赔实现即时“秒赔”，就医流程变得更加方便快捷。
健康管理 2016年9期2016-10-24
- 农村居民大病保险制度设计与运行中的问题及成因
在管理资源匮乏、商保机构优势尚未充分发挥等问题。建议农村居民大病保障制度应以大病保险制度为核心顺序推进，积极支持商保机构经办大病保险乃至新农合工作，为健全农村居民大病保障制度和完善全民医保体系提供支持。农村居民大病保险制度；新农合；商保机构；经典扎根理论作为发展中的农业大国,农村居民的健康问题一直是党和政府以及社会各界关注的重大民生工程。全民医保体系虽已基本建成,但重大疾病造成的困境还在继续加剧，更严重的是,对患病的农村居民及其家庭来说,重大疾病带来的困境
西北农林科技大学学报（社会科学版） 2016年5期2016-10-11
- 商保经办的优势与风险
■文/陈仰东商保经办的优势与风险■文/陈仰东陈仰东曾任大连市社会保险经办机构负责人、大连市社会保险学会会长，现任大连理工大学兼职教授、东北财经大学客座教授、人社部社会保障研究所客座研究员、清华大学公共管理学院特聘资深研究员。商业保险公司经办居民大病保险，是政府购买公共服务的一种尝试。十八届三中全会决定提出，推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。五中全会明确提出，鼓励商业保险机构参与医保经办。从理论上
中国社会保障 2016年4期2016-08-02
- 健全重大疾病保障制度助力全民脱贫攻坚
——以江苏省为例
定帮扶对象、发挥商保机构经办优势及加强部门配合等措施，健全重大疾病保障制度，助力全民脱贫攻坚。重大疾病保障制度；脱贫攻坚；保障现状；问题原因；对策建议2016年8月在全国卫生与健康大会上，习近平同志强调，没有全民健康，就没有全面小康。要把人民健康放在优先发展的战略地位。近年来，党和政府为提高城乡居民的健康水平，多措并举地发展医疗卫生事业，各级财政不断增加投入。数据显示，2015年全国卫生总费用占GDP的百分比达6.0%，相较2014年继续提高近0.5个百分
中国医疗保险 2016年11期2016-05-17
- 麦子熟了
割忙。午后两点，商保站在院里，朝着儿子的窗户高叫：“军他娘，起床了，该去西地割麦了啊！”老婆从屋里出来，没好气地接过话：“你吆喝啥咧？毒花花日头，晒死个人呢！”商保回头，瞪老婆一眼，再扭头，朝着儿子的窗户喊：“女人家，知道啥？麦熟一晌，不开镰，麦籽炸满地了！你去备茶，我磨镰去了！”老婆上前，压低声音：“死老头，你咋对着孩子窗户吆喝我呢？”商保低声回道：“他俩在睡觉，我咋喊？打着骡子叫马听，这都不懂？”商保磨完镰刀，还不见儿子出来，火气上升，走近儿子窗前，怒
小小说月刊 2016年4期2016-04-21
- 商保公司承办补充医疗保险的实践体会
——以珠海市为例
519000）商保公司承办补充医疗保险的实践体会 ——以珠海市为例张笑天 王立峰（珠海市人力资源和社会保障局 珠海 519000）实施了3年的珠海市补充医疗保险，取得了一定成绩，但也存在一些问题，重要原因是商业保险公司还不适应社会医疗保险总体上属于公益事业的特性。商保公司想要从事医疗保险经办，必须向非营利方向改造。引进具有非营利性的专业化的保险公司（或机构），才是我国医保经办引入市场机制的应有选择。补充医疗保险；商业保险；社会医疗保险；非营利性珠海市补充
中国医疗保险 2016年12期2016-02-12
- 基本医疗保险政府与社会合作的PPP模式思考
——基于城乡居民大病保险理性与实践的考察
、群众得到实惠、商保得以发展、社保减轻负担、制度更加完善。那么三年来各地推行的商保经办模式，是否实现了商保公司和群众共同受益呢？参保人员，是直接受益方。从绝对受益情况看，其福利绝对改进，不容置疑。目前比较接受的数据是，大病保险使受益群众待遇水平提高10个百分点以上，部分地方可以达到15个百分点（如江西省平均提高14.25%，广东省提高14.3%）。但相对受益情况并不乐观：一是大病保险筹资不能全部用于支付待遇。出于保本微利的制度安排，部分基金用于支付商保机构
中国社会保障 2015年7期2015-08-30
- 社保经办、商保承办的对比研究
——以郑州、洛阳、新乡、许昌为例
刘国柱社保经办、商保承办的对比研究 ——以郑州、洛阳、新乡、许昌为例■文/韩志奎刘国柱本文归集了河南省郑州、洛阳、新乡、许昌4个省辖市社保、商保经（承）办的基本医疗保险、大额（大病）补充保险、定点医疗机构与非定点医疗机构管理与费用支付，经（承）办人员及经办业务量，经（承）办管理成本支出、工资报酬与社保费用支出等数据，进行对比研究，旨在揭示现阶段城镇医疗保险政策层面与经办服务方面存在的矛盾和问题，探索将城镇医疗保险引向更加健康发展的轨道。商保紧紧追随社保商保
中国社会保障 2015年7期2015-08-30
- 大病保险经办能力实证分析
、重庆、天津等地商保机构经办大病保险情况进行了采访，发现商保机构并无专业优势。大病保险；商保经办；实证分析六部门在“指导意见”中提出，用医保基金购买服务，是为了“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。”但从各地实施情况和参保人的反映看，商保机构并未显现出专业优势。今年上半年，记者对青海、苏州、山东、重庆、天津等由商保机构经办大病保险的4个省级、1个地市共5个地区（以下简称5地区）
中国医疗保险 2015年9期2015-01-30
- 大病保险PPP，1+1＞2的突破
对于有可能发生的商保公司“单方退出”行为也不无担心。不赞成商保经办大病保险的郑州、许昌等地，则忧心商保公司为盈利而来，认为社保机构不以盈利为目的，才更能保证基金安全、保护广大参保群众的利益。且行且思，且思且行。地方实践表明，这个简称为PPP的政府与社会资本合作的模式是提供公共设施或服务的比较有效的方式之一，但也不能对政府有效治理和决策绝对替代。即任何情况下，政府均应从保护和促进公共利益的立场出发，负责项目的总体策划、组织招标、理顺各参与机构之间的权限和关系
中国社会保障 2015年7期2015-01-29
- 商业保险机构经办大病保险的效果与条件
——基于江苏省五市的案例分析
进行分析。结果：商保经办对提高大病保障水平表现出一定的效果，其中基金续费能力是商保经办大病保险的一个重要条件，地方经济发展水平、市场成熟度等可作为各地建立适宜的商保管理机制的参考。结论：商保经办大病保险具有一定的推广性，太仓利用结余基金再保险的形式更适合于医保基金充足的经济发达地区，淮安通过商业保险优化大病监管、降低基金风险，为社保监管水平比较薄弱的地区提供借鉴。重大疾病； 商业保险； 效果； 条件随着我国基本医疗保障的逐步完善以及人群疾病谱的改变，重大疾
中国卫生政策研究 2014年3期2014-08-07
- 商保机构经办社会保险不见得是好事
文/姜日进商保机构经办社会保险不见得是好事文/姜日进姜日进青岛市社会保险事业局原调研员基本医疗保险属于社会保险，这是毋庸置疑的。因此，其由什么机构来经办更有优越性，似乎用不着辩论。如果商业保险机构经办社会保险更有优越性，那社会保险机构就没有存在的必要了。众所周知，社会保险的目的是保障公民的基本需求，维护社会的稳定，其突出特点是福利性、非营利性和强制性，一旦出现风险，政府要承担兜底的责任。而商业保险是以营利为目的，国家还要对其征税，其性质所决定，不可避免地存
中国医疗保险 2014年3期2014-06-19
- 大病保险运行现状及存在问题分析
——以辽宁省城镇居民大病保险实践为例
，其共同点是引入商保公司来参与大病医保的运营。作为一种新生事物，商保公司经办大病保险不可避免的会存在一些困难和问题，本文以辽宁省大病保险实践为例，探究大病保险起步运行中存在的不足之处及改进措施。1 运行现状近年，辽宁省城镇居民基本医疗保险基金结余量较大，为充分利用医保基金，提高全体居民的医疗保障水平，省政府提出实施城乡大病医疗保险政策，从目前全省实施情况看，各地均委托商业保险公司承办大病医疗保险工作。据统计，2011-2013年，城镇居民基本医保基金筹资总
中国医疗保险 2014年9期2014-06-19
- 社会医疗保险和商业健康保险的优劣与互补
商业保险。社保和商保合作有利于提高公共服务质量和促进商业保险公司发展，合作模式如下：（1）人群分类法。美国按照职业分类，商保为私营公司和雇员服务，政府为老遗残和公务人员服务。荷兰按照收入分类，收入达到法定额度的人被拒绝参加社保，只能买商保。（2）服务外包法。美国双蓝协会是民间组织，与政府签约代理社保管理服务，并获得医保基金3%的管理费，一些具备微利综合经营能力的商业保险公司加盟，承担医疗保险费用核审和理赔工作，根据双蓝协会的财务制度满足其利润指标。（3）社
中国医疗保险 2014年1期2014-06-19
- 商保经办大病保险的优劣势比较分析
300071）商保经办大病保险的优劣势比较分析朱铭来 宋占军（南开大学卫生经济与医疗保障研究中心 天津 300071）本文基于国内外医疗保障经办的实践，从管理成本、人力负担、费用控制等角度分析商保经办大病保险的优劣势。指出未来商保良好绩效的实现，需要其明确战略目标，不断提升经营管理水平，同时也需要相关监管和评估机制的进一步完善。保险公司；大病报销；绩效1 引言商业保险公司经办大病保险业务，是六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[20
中国医疗保险 2014年9期2014-06-19
- 城乡居民大病保险及其社商合作运行机制分析
——以安徽省六安市为例
六安市经办机构与商保公司共同经办大病保险的基本情况，阐明了取得的成果和遇到的问题。大病保险；社商合作；运行机制1 基本情况1.1 背景。六安市城镇居民医保于2006年启动实施，2011年实现了市级统筹。覆盖范围为未纳入城镇职工基本医保的非从业城镇居民、18周岁以下未成年人、全日制在校大学生。截至目前全市已参保人员79.1万，其中：城镇居民25.3万；未成年人49.8万；大学生4万。年度缴费标准为成年人120元/人；在校大学生和未成年人40元/人。各级政府补
中国医疗保险 2014年9期2014-06-19
- 社保和商保机构不存在明显优劣
文/陈树国社保和商保机构不存在明显优劣文/陈树国陈树国江苏省淮安市社会医疗保险基金管理中心主任基本医疗保险是国家立法实施的保障参保人基本医疗需求的社会医疗保险制度。其最明显的特征是政府主导，不论筹资标准还是保障待遇均由政府确定，经办基本医疗保险服务的机构不能因为基金的收支情况而作出调整。基本医保的经办服务本质上属于购买服务。社会保险经办机构按照社会保险法的规定提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录和按时足额支付社会保险待遇。经办机构所需的人员经费
中国医疗保险 2014年3期2014-06-19
- 社保部门主办“大病医疗保险”路径可期
大浪费，还会造成商保资源的二度浪费，更会影响参保人群的信心。所以从管理成本及保障效率的角度出发，医保经办部门主管具有绝对优势。再次，商保势单力薄，相对医疗机构的议价能力较差，其介入“大病医疗保险”，不但前期进入成本高，后期亏损可能性更大，制度可持续性差。我们必须正视的是，商业保险公司无法摆脱营利性的根本目的，“保本微利”的理想状态不符合现实情况。但是，我们并不否认医保经办机构可以通过其他途径寻求与商保公司的合作，为基金结余较多的参保人群提供多元化的、可触及
中国医疗保险 2014年1期2014-06-19
- 武汉市某医院开展商业健康保险直付服务的实践及思考
1.3.2 借力商保精算模式推动成本核算。商业保险机构的专业精算体系和风险管控能力是当前医疗机构所不及的。通过与商业健康保险公司开展直付合作，医疗机构可准确掌握区域性的疾病发生率和赔付率，推动病种病例分型管理、单病种质量控制、单病种临床路径等管理，迎合单病种付费这一医保结算大趋势，有效控制办院成本。1.3.3 推进医保规范统筹管理。通过开展直付服务，患者就诊、报案、核对信息、审核、理赔都在医疗机构完成，形成“就诊——理赔”一站式服务[4]。方便快捷的服务流
医学与社会 2014年12期2014-03-11
- 与商保公司合作开展医疗管理的实践与思考
公司（以下简称“商保公司”）作为“大病保险”的合作经办方。在3年多的时间里，双方的合作取得良好效果，但也遇到一些亟待改进的问题。1 主要做法1.1 建立机构，组建队伍。为加强医疗管理和费用审核合作，方便双方沟通，市本级和所辖7县（市区）医保机构都与商保公司成立了“大病保险”联合管理办公室。2011年后的两年间，联合办公室共向社会公开招聘工作人员53名，实际上是商保公司的招聘人员。其中，医学硕士1名，医学本科29名，各专业学医人员23名。这些工作人员除少数负
中国医疗保险 2014年4期2014-02-04
- 北京外籍教师医疗保险现状分析与对策
保险（以下简称“商保”）的有24所，占41.4%；无任何保险的达12所（其中5所在薪金中补偿保险费），占20.7%。与本国教师相比，并非所有学校给予外教医疗保障待遇。在有医保的学校，投保社保和商保的比例相当，但选择购买商保的学校略多于社保。1.2 医保处于基本医疗保障水平。学校总体能执行现行有关规定，根据外教个人情况以及学校自身情况等妥善解决外教医保问题，这对稳定外教队伍、保障他们的权益起到了重要作用。对参加社保的外教按照北京市规定标准缴纳社保费，并享受相
中国医疗保险 2014年11期2014-02-03
- 大病保险工作及与商保协同发展的规律性认识
标准、待遇标准、商保招标)一保障范围。大病保险实行全市统筹，凡是参加居民基本医保的人员（520万人），直接纳入大病保障。参保人员因住院（含门诊特定病种）发生的符合医保政策范围内费用，在基本医保报销的基础上，个人累计负担超过上一年度本市居民人均可支配收入的部分纳入大病保险保障范围。2012年度城镇居民和农村居民年人均可支配收入分别为26921元、13571元；2013年度分别为32658元、15405元。二筹资标准。大病保险资金从居民基本医保基金中划拨，20
中国医疗保险 2014年10期2014-02-03
- 发挥商保补充作用的思考与建议
影响的因素，也有商保自身不足的原因。1 影响商业医疗保险发展的突出困难和问题1.1 社会公众在认识上存有偏差。由于中国商业医疗保险起步晚，人民群众普遍对它的功能和作用不太了解、不太清楚，认识上存有误区，归纳起来主要有以下几种：一种认为，商业医疗保险是一项高端产品，是“奢侈”产品，只能供有钱人享用；一种认为，商业保险是市场行为，以营利为目的，医疗保险产品多半是“赚钱”的；还有一种认为，商业保险好是好，但是，投保容易理赔难；更有一些社会保障主管部门人员和部分专
中国医疗保险 2014年7期2014-02-03
- 社保和商保经办的优势比较
文/熊先军社保和商保经办的优势比较文/熊先军建立重特大疾病保障机制，化解居民灾难性风险，是完善医保制度，提高保障水平和质量的措施。这一决策导向的出发点和方向无疑是正确的，符合医疗保险制度的基本目的及其基本原理。问题是如何通过具体政策实现。目前提出的措施，是要运用市场手段，通过向商保购买医疗服务的办法。基本医疗保险业务由哪种类型的机构经办，哪些业务需要向市场购买服务，以及向谁购买，如果按市场经济的逻辑，应当是由市场通过竞争来确定。但要运用市场手段，前提是国家
中国医疗保险 2013年10期2013-06-19
- 国外基本医疗保险体系中的商业参与*——兼论公共物品供给
及商业保险机构(商保机构)在补充医疗保障项目、参与基本医疗保险运营等方面，开始发挥积极的作用。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)明确提出了“采取向商业保险机构购买大病保险”的承办方式，《卫生事业发展“十二五”规划》(国发〔2012〕57号)也列入了发展商业健康保险和委托商保机构经办医疗保障管理服务等内容。这些无疑是对商业健康保险和商保机构在促进完善我国基本医疗保险制度中的积极作用的肯定。目前，医疗保障体系的商保参与
社会保障研究 2013年4期2013-04-10
- 社保经办对参保人利益维护更有利
属性不同，社保和商保经办成本的责任主体也不同。根据社会保险法第72 条第2 款规定：“社会保险经办机构的人员经费和经办社会保险发生的基本运行费用、管理费用，由同级财政按照国家规定予以保障”，即所发生的成本由政府承担。而商业保险的经办成本包括产品设计开发、宣传、承包、销售、防灾防损、理赔等全部由保险公司自己承担。就承担主体来比较，社保经办机构是行使政府管理与服务职能的事业单位，提供公共服务，无需承担经营成本，确保了其公益性，对参保人利益维护更加有利；而商保是
中国医疗保险 2013年12期2013-01-31
- 不混淆不错位 才有利于多层次协调发展
原因。也是社保与商保不可混淆与错位的根源所在。试想，如果把社保当作商保来办，政府和个人能负担得起吗？如果只办社保不办商保，那些高收入群体的特殊需求怎么能满足？所以，社保、商保都得大力发展。而且，只有遵循各自的方针、原则和运行模式，才能实现齐头并进发展。如果把社保与商保混淆起来，拿商保的资金用于社保，参加商保的保民和商保公司愿意吗，有无先例？反之，如果拿社保基金去购买商保，参加社保的保民是否答应？全国人大常委会委员、全国人大财经委副主任委员乌日图撰文指出：“
中国医疗保险 2013年3期2013-01-30
- 构建多元利益诉求化解机制的大保障格局
——点评社保与商保的关系
——点评社保与商保的关系文/陈金甫从一个时间的切面和各自的视野来谈社保和商保的关系，不免有盲人摸象和自说自话之嫌。如果以社会治理的角度考察，就应走出角色误区和功利之争，着眼多元利益诉求，寻求多元保障格局。从人类共济的趋势看大保障格局人类文明的历史同时也是一部人类互助共济的发展史。保障，是应对个体风险而不断上升和完善互助共济的社会机制。社会机制的核心是以有限的客观资源应对不可预期的无限风险。政府角色天然地带有不得已而为之的成分，如果个人、家庭、社区、机构以
中国医疗保险 2013年10期2013-01-30
- 以人为本 创新管理 加强协作 推进改革卫生部、保监会在郑州召开商业保险机构参与新农合经办服务现场会
，全面开展了委托商保机构经办郑州市新农合服务工作。经过近一年的运行，郑州市新农合制度运行平稳，新农合各项基金管理制度得到有效落实，各区县统筹补偿标准和审核程序得到统一，定点医疗机构补偿手续明显简化，卫生、商保机构、经办服务人员、参合群众均较为满意，实现了共赢发展。刘谦在讲话中指出，近一年的实践充分说明，郑州市的改革方向正确，工作扎实深入，成效也十分明显。郑州市改革工作的重要意义在于闯出了一条在现有条件下通过创新社会管理，提高医疗保障的管理水平和服务水平，使
中国当代医药 2012年25期2012-01-29
- 医疗机构与商业保险公司的合作探讨
李长庭医疗机构与商保公司合作前景分析目前，医疗费用的快速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告则显示，我国有28.3％的城市居民把商业医疗保险作为首选，其比例已经超过了养老保险、人身意外保险和人寿保险。随着我国医疗体制的改革，广大居民正在通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。目前我国的社会医疗保障体系由社会统筹医疗保险、新型农村合作医疗、商业医疗保险三部分组成。前两种是由政府推行的，商业医疗保险是由市
现代企业文化·理论版 2011年10期2011-09-19