医疗机构与商业保险公司的合作探讨

闵洁 王未 李长庭

医疗机构与商保公司合作前景分析

目前，医疗费用的快速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。一项针对我国城市居民对各类商业保险需求的调查报告则显示，我国有28.3％的城市居民把商业医疗保险作为首选，其比例已经超过了养老保险、人身意外保险和人寿保险。随着我国医疗体制的改革，广大居民正在通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。

目前我国的社会医疗保障体系由社会统筹医疗保险、新型农村合作医疗、商业医疗保险三部分组成。前两种是由政府推行的，商业医疗保险是由市场主导。而我国目前推行的社会统筹医疗保险和新型农村合作医疗仅能提供“基本”的医疗保障，保障程度有限，不能满足人们的需求，但商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。另外，社会上还存在大量的缺乏医疗保障的人群，如私营企业员工、自由职业者、学生等，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。因此，对医院和商保公司来说商业医疗保险蕴涵着巨大的商机。

我国有资格经营商业医疗保险的保险公司超过60家，共开发出300多个险种。但是在将商业医疗保险强大的潜在需求转换为市场行动的过程中，各家保险公司显得比较迟缓。美国、加拿大，瑞士等西方发达国家健康保险年保费收入多年平均占到保险费总收入的25-30%，与中国同处亚洲的新加坡该比例也达到了23%。显然，健康保险已经成为发达国家保险产品体系中的生力军。反观国内，保监会公布的保险业经营数据显示，2009年我国健康保险实现保费收入约574亿元，仅占当年保险保费收入11137.3亿元的5.15%，与西方发达国家的差距竟达6倍。如果达到国际同等水平，意味着健康保险在中国存在著年总值高达3000亿的巨大市场规模，其潜力和前景不可估量。

医疗机构与商保公司在合作中存在的不足及对策

目前医疗机构与商保公司双方在合作中存在的主要不足有以下几点：一是对商保病人的身份识别不够及时、准确。包括商保病人入院后的身份登记，对入院病人身份的核查，对住院挂床的稽查等。二是缺乏对商保病人治疗过程中的高额项目，如特殊药品、特殊材料等费用的审核程序，缺乏对临床医疗过程完结后有关出院带药和相关治疗及医嘱的相关规定。三是医疗机构部分病历归档不及时、有些检查报告未附入病历、治疗项目未记入医嘱和护理记录，这对核保造成影响。四是各家保险公司各自为政、有关规定不统一，造成医护人员对各类病人管理规定的混淆。五是部分保险公司核保人员操作不规范、工作人员业务不熟。

在目前现状下，笔者认为可从以下几方面强化双方合作：一是充分发挥医管会的作用，扩大其职能。医管会即保险业医务管理委员会，是由各家商保公司联合成立的行业性组织，其一项主要的职能就是研究和协调会员单位与医疗合作机构协作事宜，研究和探索商业保险公司与医疗卫生部门的合作模式。医管会可以扩大成为一个跨行业组织，不光有各保险公司，还应有各家要求定点的医疗机构加入，按双方要求共同起草定点协议和核保工作规范等。同时还可以邀请社保局及部分参保人员作为代表，有限度地参与医管会的各种活动，以增强医疗机构和保险公司的社会信任度。二是在医疗机构和商保公司以往的合作中，签订定点协议和其它各项业务都是以点对点的形式进行的，没有统一的规范。而现在可以由各公司对医管会充分授权，由医管会制定统一的《商业医疗保险定点医院协议》，然后由商保公司代表和各医疗机构签订。三是由于各公司理赔人员中缺乏医学临床专业特别是有临床工作经验的人才，在审核理赔案件时，有时无法对整个医疗诊治过程是否符合医疗服务管理规定进行管控，这就需要保险公司从业务需求出发，建立一支有医学临床经验、熟悉医疗政策法规，专业化的理赔人员队伍。四是加强双方沟通，由医管会定期邀请商保专家到医疗机构向医护人员讲解有关商保规定，还可以组织临床科室负责人与商保专家进行座谈，交流实际操作中遇到的问题，共同研究解决办法。五是由医管会每年按协议内容和各项考核办法对各定点医疗机构和各商保公司进行评比，将各单位考核结果和出现的重大违规行为向社会公布，正确引导大众的健康消费、规范医院医疗行为，达到相互监督制约的目的。六是要推动商业医疗保险的发展，重点还是应让合作双方之间建立起有效的利益机制，如住院费用进行直接结算、与定点医疗机构实行利益共享、风险共担等。七是鼓励保险公司和医疗机构的股权合作，让保险公司可以参与医疗机构的管理，与医疗服务提供者之间真正实现“风险共担、利益共享”的统一体。

当然，双方合作的关键在于积极认真的态度，让商保公司和医疗机构间、公司之间、医疗机构之间建立良好的合作关系，让病人获得优质的医疗服务，让商保公司和定点医疗机构得到良好的经济效益和社会效益，共同推动商业医疗保险的完善和发展。

（作者单位：荆州市中心医院）