加快发展商业健康保险需发挥“三力”作用

□文/ 冯鹏程

党中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）中明确提出到“2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。要想更好发挥医改的推动力作用，商业健康保险需要发挥三种“力”，并在三个方面协同创新，助力健康中国和多层次医疗保障体系建设。

首先要形成保障的合力。政府为全体人民提供的基本医疗保险重在“保基本”和“保公平”；而政府引导和支持人民群众购买的商业健康保险，则旨在帮助人们建立起个人医疗责任和增强健康保障意识，重在实现“保障多层次”和满足“多元医疗需求”。商业健康保险作为市场化的风险分担机制，一方面可以通过对“三大目录”进行补充，满足群众多层次保障需求；另一方面，通过开发疾病险、失能收入损失险、护理险、意外医疗险等产品，满足人们对重大疾病、失能、护理等多样化的保障需求。

第二要增强经办的活力。《意见》提出要“积极引入社会力量参与经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局”。政府引入商保参与医保经办服务，就是要发挥商保在用人机制和资源投入上较为灵活的比较优势，通过竞争机制，增强医保经办活力。

第三要发挥机制的动力。商业健康保险公司独资承担风险的财务安排和行业“优胜劣汰”的竞争机制，使其有更大动力充分利用市场化机制整合社会资源，打造商业健康保险的专业技术能力和优质服务能力，更好服务多层次保障体系建设。

我国商业健康保险近年来取得了长足发展，保费收入已经从2009年的574亿元快速增长至2019年的7066亿元，但我们同时也要注意到，2019年商业健康保险赔付占基本医保基金支出的比重仅为11.8%。为更好地发挥产业功能和价值，未来应在三个方面深化协同、推动创新。

第一，实现基本医保和商保数据的互联互通。在宏观层面要做到系统互联互通，实现基本医保、大病保险和商业健康保险的一站式结算；在中观层面要实现数据共建共享，基本医保在有限必要的原则下向商业健康保险提供脱敏数据，使商保产品的定价和责任设定更加科学；在微观层面应形成监督合力，在保证客户隐私的前提下，允许商业保险机构对参保客户进行风险管控，在保障合力基础上形成监督合力。

第二，商业保险产品应从规模型向价值型转变。具体包括：加快发展消费型产品，充分发挥商业健康保险联系客户、医疗机构、健康管理机构和护理机构的独特地位，为客户提供涵盖“医疗-疾病-康复-照护”全过程、全方位的健康保障，并逐步建立和实现“参保人越健康，商保发展越健康”的局面。

第三，深化供给侧结构性改革、推动商业健康保险创新保障内容。运用卫生技术评估（HTA）等手段，在基于价值购买的前提下，支持和鼓励商业保险行业加快制定商保的“三大目录”，这既有利于实现医保和商保在药品、诊疗项目与服务设施目录上的真正互补，也可以确保商保在具体赔付上有目录可依、有范围可循，实现目录外责任风险可控。