让全部医疗保险基金由全体参保人共享

文/郑功成

改革职工医保个人账户的治本之策是回归原理、法律与基本常识，出台相关政策，取消职工医保个人账户，将用人单位与个人缴纳的医保费全部计入医保统筹基金，使所有参保人的缴费全部用于所有参保人，完全恢复医保制度的互助共济功能，重构和理顺参保人的权利义务关系，在人人参与、人人尽责、人人共享的原则下，切实解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。在改革步骤上，宜尽快制定取消职工医保个人账户的时间表，原有的个人账户积累可以逐步消化，但划定时间线后应统一不再计入个人账户，第一步可以将用人单位缴纳的医疗保险费不再记入个人账户，第二步则是将个人缴纳的医疗保险费逐步记入统筹的医疗保险基金，最终让全部医疗保险基金由全体参保人共享，这是深化我国医疗保险改革、矫正现存制度性缺陷并使法定医疗保险制度走向成熟、定型的关键所在。

从1994年国务院启动“两江医改”正式拉开我国医疗保险改革序幕开始，经过20多年的实践探索，我国已建成筹资社会化且责任多方分担的全民医保制度，参保率多年稳定在95%以上，人民群众的疾病医疗后顾之忧持续大幅度减轻，其获得感、幸福感、安全感普遍增加。这些成就有目共睹。

然而，我们也应该看到，当前的医保制度虽然已经覆盖全民，但并未最终成熟、定型，还有着诸多制度性缺陷。其中职工医保中的个人账户就是现行制度的固有缺陷，其对医疗保险制度保障能力的损害及衍生出来的不良效应是必须正视的重大现实问题，改革职工医保个人账户已成为深化医疗保障制度改革的一项重要且紧迫的任务。

设置职工医保个人账户有其特定的历史背景，但随着改革的深化和实践的发展，个人账户缺乏共济性等弊端也日益放大，改革个人账户势在必行。

我对职工医保个人账户的态度是明确的，一贯的。我一直认为，职工医保个人账户在学理上说不通，在法律上无依据，在实践中弊端重重。

就学理而言，疾病是每个人都难以避免的人生风险，但个体的疾病风险大小及发生时间又通常具有不确定性，以个体的力量来应对不仅难以保证疾病风险得到化解，而且极不经济，只有通过汇集群体力量的确切制度安排才能化解，社会医疗保险正是应对这种不确定的个体风险而建立的现代社会保障制度，它自创立之日起，就普遍遵循着风险管理的大数法则，建立在责任分担、互助共济的基石之上。离开了风险分担与互助共济，社会医疗保险必定发生异化。我国职工基本医疗保险采取社会统筹与个人账户相结合的财务机制，为当今世界所仅见。其中，职工医保社会统筹基金是参保人共有资金，参保人之间风险共担、互助共济，每个参保人无论健康与否，均按照相同的缴费比率缴纳医疗保险费，发生疾病时享受相应的医疗保障待遇，这部分基金是真正的社会医疗保险。而医保个人账户基金虽然也称为基金，但它属于个人所有，不具有互助共济性，因此个人账户不宜纳入社会保险，将个人账户内置于基本医疗保险之中，学理上是说不通的。

就实践效果而言，统账结合式的职工基本医疗保险至少存在三个方面的不良效应。首先，它违背了全世界普遍奉行的疾病医疗保险互助共济法则，极大地减损了法定医疗保险制度的统筹保障能力。按照现行规定，个人缴纳的医疗保险费全部记入个人账户，单位缴纳的医疗保险费中有30%划入个人账户。这样一来，职工医保个人账户使得占整个职工医疗保险近50%的基金完全丧失了互助共济功能。其次，它造成了巨大的医保资源浪费，导致医保资源配置低效，并由此衍生出一系列的不良效应，包括不必要或异化的基金消耗，如购买非药品行为屡见不鲜且屡禁不止，定点药店药价畸高的现象也普遍存在，其中亦会存在腐败行为。再次，居高不下的个人账户积累基金事实上在大幅贬值，同时也增加了个人账户的管理成本，使医保经办机构一直处在忙于监管却又管不好的尴尬之中。

就法律依据而言，建立统账结合的职工医保制度，依据的是改革之初出台的政策性文件，即国务院1998年发布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）。随着医保个人账户在运行中的弊端日益凸显，学界和业界要求尽快改革医保个人账户的呼声越来越高。在这种背景下，2010年10月全国人大常委会制定的《中华人民共和国社会保险法》不再有职工医保个人账户或统账结合的表述，意味着这部国家法律摒弃了医保制度的统账结合模式。换言之，对基本医疗保险制度影响重大的现行职工医保个人账户并没有存在的法律依据。尽管公共政策需要保持一定的延续性，但当相关法律制定后，依法而行才是合理合法的选择。在《社会保险法》颁行已经近10年的条件下，这一严重损害社会医疗保险制度功能的个人账户却仍然在延续着，这不仅是不当的制度安排陷入了僵化境地，而且是医疗保险公共利益蜕变为私人利益的结果。

鉴于上述分析，我认为改革职工医保个人账户的治本之策是回归 原理、法律与基本常识，出台相关政策，取消职工医保个人账户，将用人单位与个人缴纳的医保费全部计入医保统筹基金，使所有参保人的缴费全部用于所有参保人，完全恢复医保制度的互助共济功能，重构和理顺参保人的权利义务关系，在人人参与、人人尽责、人人共享的原则下，切实解除人民群众的疾病医疗后顾之忧。在改革步骤上，宜尽快制定取消职工医保个人账户的时间表，原有的个人账户积累可以逐步消化，但划定时间线后应统一不再计入个人账户，第一步可以将用人单位缴纳的医疗保险费不再记入个人账户，第二步则是将个人缴纳的医疗保险费逐步记入统筹的医疗保险基金，最终让全部医疗保险基金由全体参保人共享，这是深化我国医疗保险改革、矫正现存制度性缺陷并使法定医疗保险制度走向成熟、定型的关键所在。

职工医保个人账户的结构性缺陷仍未矫正，导致医保制度统筹保障能力大幅削弱。虽然居民医保个人账户被明令取消但职工医保个人账户仍然存在。2018年，全国基本医保统筹基金累计结存1156亿元，职工医保个人账户累计结存7284亿元，后者相当于前者的45%；2019年，全国职工基本医疗保险统筹基金累计结存（含生育保险）14128亿元，职工医保个人账户累计结存8426亿元，后者相当于前者的近60%这还不包括医保个人账户用于非疾病医疗支出等低效率的使用。在个人账户基金大量闲置的同时，部分人却因统筹基金保障不足而因病陷入沉重负担之中。

无论阻力多大，“十四五”期间均须坚决推进医保个人账户改革。改革的目标是不再设置医保个人账户，法定医疗保险的所有筹资全部进入社会统筹基金，由所有参保人共享，用于支付所有患者的疾病医疗费用，如果能够做到这样，则法定医疗保险制度就扫除了影响其走向基本成熟的最大障碍。

——摘自郑功成《“十四五”时期中国医疗保障制度的发展思路与重点任务》（《中国人民大学学报》2020年5期）