基本医疗保险不减轻医疗机构医疗损害赔偿责任

刘东冬

摘 要：国家明确医保统筹基金具有共济性质，患方享受基本医疗保险待遇亦以其支付相应的参保费用为前提，因此该共济、射幸、预付性质的基本医疗保险待遇不应减轻医疗机构的医疗损害赔偿责任。

关键词：基本医疗保险;共济;预付;责任保险;侵权;赔偿责任

患方与医疗机构发生医疗损害责任纠纷，患方作为受害人通常会向作为侵权人的医疗机构主张赔偿医疗费。司法实践中，患方向医疗机构要求赔偿医疗费用损失时，医疗机构通常抗辩认为，患方已经享受基本医疗保险待遇，统筹基金支付部分不属于患方的实际损失，不应当获得赔偿，否则患方将因医疗机构再次就统筹基金支付部分医疗费赔偿而获利，进而构成不当得利。各地法院多支持医疗机构的抗辩，仅认可患方自付部分医疗费用为实际损失，驳回其余医疗费用主张。

作者基于以下理由认为该通常司法政策是有待改正的。

一、基本医疗保险法律关系与医疗损害责任纠纷系属不同的法律关系。

基本医疗保险法律关系是基于《中华人民共和国社会保险法》以及公民自愿缴费参加的法律关系。医疗损害责任纠纷主要是基于《中华人民共和国民法典》侵权责任编而产生的法律关系，以过错责任为原则，以无过错责任为例外。两种法律关系的法律依据及事实基础均不相同，基本医疗保险法律关系不参与医疗损害结果的发生发展，因此二者既非连带责任亦非按份责任关系。基本医疗保险法律关系和侵权责任关系亦非基于相同事实对同一损害结果的给付，当然也不符合不真正连带责任的构成要件，不免除医疗机构的医疗损害赔偿责任，因此将基本医疗保险与医疗损害责任纠纷就医疗费用之处理混为一谈是不正确的，在医疗损害责任纠纷中扣除基本医疗保险统筹基金负担部分医疗费没有相应的法律依据，不符合法理基础。

二、基本医疗保险具有射幸、共济、福利性质，不具有减轻医疗损害医疗机构赔偿责任的目的。

发改委等二十一部门印发的《“十四五”公共服务规划》提出，到2025年，公共服务制度体系更加完善，政府保障基本、社会多元参与、全民共建共享的公共服务供给格局基本形成，民生福祉达到新水平，基本医疗保险参保率>95%。可见，目前，国家对基本医疗保险的政策是基于公民自愿的广覆盖，而非强制的全覆盖。

公民享受基本医疗保险待遇，应当按照各地政策支付一定的参保费用，个人、用人单位缴纳的社会保险费与政府补贴共同构成医保统筹基金的来源。用人单位缴纳社会保险费以有参保职工为前提，而政府补贴系国家对社会财富的再分配，是取之于民用之于民的公民福利。医保统筹基金用于支付参保人统筹基金支付部分的医疗费。基于前述分析，结合国家政策，本文作者认为基本医疗保险具有射幸、共济、福利性质，公民是在国家组织下为自己利益参加社会保险，维护、保障的都是公民自身的基本权利，个人、用人单位与政府任何一方均无通过建立、运营、使用基本医疗保险统筹基金分散医疗机构医疗损害赔偿责任的目的。

根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，医疗机构仅能作为用人单位与自己的员工一起缴纳社会保险费，而无法因预计到医疗损害责任纠纷为分散医疗损害赔偿责任目的向基本医疗保险统筹基金支付任何费用，医疗机构只能通过医疗损害责任险等商业保险分散医疗损害赔偿责任风险。因此基本医疗保险不具有减轻或者分散医疗损害医疗机构赔偿责任的目的，医疗损害医疗机构更不应因患方享受基本医疗保险待遇而受益。

三、基本医疗保险先行支付并不排除患方主张医疗损害责任中医疗费赔偿。

多数医疗损害责任纠纷，在医疗损害发生时，医疗机构是否存在医疗过错，过错与患方损害结果之间是否存在因果关系及原因力大小均不清晰，需要通过协商、调解、鉴定等予以明确，但是医疗费无论是否结算，却已因医疗服务合同而确定发生、必然支出。患方和医疗机构无论最终如何解决医疗损害责任纠纷，均倾向于使用基本医疗保险统筹基金结算医疗费用，以减轻将来的维权风险。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款规定，在该情况下，患方也有权享受基本医疗保险待遇或者获得先行支付。

在患方已经享受基本医疗保险待遇的情况下，没有任何法律排除患方就医疗费用再向医疗机构主张权利，仅发生基本医疗保险统筹基金可能向患方追偿问题，该追偿问题不应当曲解为在医疗损害责任解决阶段直接消灭患方就医疗费向医疗机构主张赔偿的权利。

四、患方享受基本医疗保险待遇后再获得医疗费赔偿不构成不当得利，但排除其赔偿权利，医疗机构构成不当得利。

如前所述，即便患方享受基本医疗保险待遇具有射幸的性质，但也是因其缴纳了社会保险费的。用人单位缴费与国家补贴形成的基本医疗保险统筹基金是社会对公民的福利。而患方在医疗损害责任纠纷中获得以全额医疗费为损害计算基础的赔偿是法定权利。因此患方享受基本医疗保险待遇再获得医疗损害医疗费赔偿是福利、赔偿的不重复权利，即便超过实际发生的医疗费，患方也不构成不当得利。

相反，在医疗损害责任纠纷中，扣除基本医疗保险统筹支付部分，仅只将患方自付部分医疗费作为损失，那么事后医疗机构是否有向基本医疗保险统筹基金报告并退还相关款项？基本医疗保险统筹基金又是否向医疗机构行使追偿权？显然都没有，如此，显然医疗机构存在显著的不当得利，也违反了任何人不得从自己的不法行为中获利的基本法理原则，而社保经办機构也存在渎职之嫌。甚至根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条之规定，医疗机构、社保经办机构不排除存在刑事风险。

综上，本律师认为，应当修改《中华人民共和国社会保险法》，将基本医疗保险统筹基金对第三人的追偿权仅限于经生效法律文书确认的第三人故意造成参保人人身损害且而应负担医疗费的情形，如此方能既不与民争利，又简化社保经办机构工作，不让医疗机构不当得利，且能免除保经办机构工作、医疗机构的刑事风险。

参考文献：

[1]杨学友.医保统筹报销属于先行垫付不能成为减轻侵权人赔偿责任的理由，科技金融时报，2015.05.12

[2]张兆利 王晓芹.医保和侵权赔偿能否兼得？山东人大工作 2013年第9期：43