社会医疗保险和商业健康保险的优劣与互补

文/杨燕绥

观点 争 鸣

社会医疗保险和商业健康保险的优劣与互补

文/杨燕绥

杨燕绥清华大学公共管理学院教授、博导

社会医疗保险没有税收和营利要求，管理成本低，对参保人不设门槛，甚至强制职工参保，覆盖范围广，更符合大数法则，通常用于国家基本医疗保障。在具有医疗保障制度的144个国家里，65%选择了社会医疗保险模式，只有美国对私营公司和雇员实行团购型商业保险。商业保险问世早于社会保险500年，精算平衡能力强，但有税收和营利要求，管理成本相对高，对参保人设立门槛，覆盖范围相对小，通常用于中高收入人群的补充医疗保险，如新加坡公积金的家庭健康储蓄账户达到一定余额时，被允许购买豪华医疗服务的商业保险。

社保和商保合作有利于提高公共服务质量和促进商业保险公司发展，合作模式如下：（1）人群分类法。美国按照职业分类，商保为私营公司和雇员服务，政府为老遗残和公务人员服务。荷兰按照收入分类，收入达到法定额度的人被拒绝参加社保，只能买商保。（2）服务外包法。美国双蓝协会是民间组织，与政府签约代理社保管理服务，并获得医保基金3%的管理费，一些具备微利综合经营能力的商业保险公司加盟，承担医疗保险费用核审和理赔工作，根据双蓝协会的财务制度满足其利润指标。（3）社会责任法。在德国、比利时等欧盟国家，商业保险公司划出社会责任区管理工伤保险等，在满足政府和公共机构的要求后支付管理费。

总之，二者合作必须保护受益人利益，达到理赔要求；依法明确政府购买服务的费用；商保要严格保护受益人信息，绝对不能用于其他商业行为。在合作过程中，政府不能急功近利，公司不能急功暴利。