基本医疗保险政府与社会合作的PPP模式思考——基于城乡居民大病保险理性与实践的考察

■文/黄华波

基本医疗保险政府与社会合作的PPP模式思考
——基于城乡居民大病保险理性与实践的考察

■文/黄华波

5月13日，国务院常务会议部署推广政府和社会资本合作模式（以下简称PPP模式），认为以竞争择优选择包括民营和国有企业在内的社会资本，扩大公共产品和服务供给，并依据绩效评价给予合理回报，是转变政府职能、激发市场活力、打造经济新增长点的重要改革举措，并提出坚持补偿成本、优质优价、公平负担，保证社会资本和公众共同受益的基本理念。根据这一精神，可以“社会资本和公众共同受益”作为基本目标和原则，评估两年多来城乡居民大病保险PPP模式管理绩效。

利益相关方损益几何

2012年8月，发展改革委等6部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称六部门文件），启动城乡居民大病保险试点工作，并要求由商业保险机构负责经办。从文件内容及各方解读看，城乡居民大病保险推开至少包括五大期待效果：政府保住底线、群众得到实惠、商保得以发展、社保减轻负担、制度更加完善。那么三年来各地推行的商保经办模式，是否实现了商保公司和群众共同受益呢？

参保人员，是直接受益方。从绝对受益情况看，其福利绝对改进，不容置疑。目前比较接受的数据是，大病保险使受益群众待遇水平提高10个百分点以上，部分地方可以达到15个百分点（如江西省平均提高14.25%，广东省提高14.3%）。但相对受益情况并不乐观：一是大病保险筹资不能全部用于支付待遇。出于保本微利的制度安排，部分基金用于支付商保机构的经营管理成本和利润；二是社保经办机构本已建成的信息系统直通车被人为切断，费用结算和群众享受待遇不方便（非一站式即时结算），大幅增加了交易成本。也就是说，从政府和群众钱有所值的角度看，基金投入远未达到应有的保障效果，政策与管理设计并没有降低反而是大幅增加了社会交易成本。

商保公司，是大病保险经办服务的直接提供方。经办大病保险是为了在提供公共服务的同时能够获利，但目前商保几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。而其期待的“初期适度亏损，后期大规模赢利”的长远战略利益也不现实。以江苏江阴为例，太平洋保险经办该县新农合已达15年，目前上级公司每年仍然要拿出600万元填补其管理成本缺口。如果一个县补600万元，全国2800多个县就需要150亿元，这正好相当于全国8000个社保经办机构一年的全部预算。商保的第二个战略利益点——通过承办基本保险，获得群众认可、获取医保大数据，为开发和销售市场化、个性化商业健保产品开路事实上也不现实。社会保险法第八十一条规定，社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员，应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得以任何形式泄露。第九十二条规定，社会保险行政部门和其他有关行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构及其工作人员泄露用人单位和个人信息的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

社保经办机构，是大病保险经办委托方，或间接提供方。从实践看，社保经办机构对商保经办基本医疗保险具有兜底和最终责任。六部门文件下发之前，各地职工医保普遍建立了大病保险制度（称之为企业补充医疗），一些地方也尝试委托商保特供大病保险服务。这一时期的PPP模式充分考虑了当地社保经办机构能力与需求情况，商保介入发挥的是补充而非替代的作用，体现为三种因地制宜的模式选择：A.一些地方社保机构健全，信息系统发达，完全可以自行承担基本与大病保险经办服务，如上海、天津、北京等发达地区。B.一些地方社保能力稍有不足但整体功能比较健全，需要一定程度上引入商保力量支持，如商保提供一定数量的员工、经营场所、交通工具等交由社保机构管理和使用，政府提供部分资金给商保，或社保为商保拓展业务力所能及提供便利，商保并不直接至少不完全承办大病保险的经办管理，这一模式较为普遍。C.一些地方社保经办机构能力很弱，由于新开展业务需要大量的人员投入，从制度实施之初就考虑商保经办的路径，如江阴的新农合等。但六部门文件下发后，打破了地方原有因地制宜决定其经办路径的格局。之前采取A、B两种模式的地区普遍反映：大病医保“一刀切”交由商保之后，原来由系统自动完成的任务，现在要反复测算、反复招投标、多轮谈判，事后还有监管责任，极大增加了交易成本；同时信息安全问题越来越突出。受到商保公司要求信息支持的压力，加剧了信息泄露的风险。

因此，不难得出结论，参保群众、商保公司、社保经办机构都存在利益受损问题，而没有利益明显改进的主体。从短期看，目前大病保险的PPP模式，并没有达到政府钱有所值、社会整体福利水平改善的管理创新目的。

合作非排斥，互补是关键

为什么在六部门文件下发之前，各地因地制宜的大病保险经办模式选择能够实现社保力量得到加强、商保能够受益、群众更加方便的共赢效果？对商业保险公司和社保经办机构进行分析不难发现，社保与商保经办机构在经办城乡居民大病保险这一基本医疗保险产品上，都既有优势也有劣势。如果采取“一刀切”式的排斥方式，非此即彼必然是得不偿失。

如何正确推进大病保险的PPP模式？

明确边界。目前商业健康保险发展缓慢，除发展时间短等客观因素外，政府不断提高基本医疗保险待遇水平、群众缺乏医疗费用负担的长远预期是一个重要原因。因此，设定基本医保待遇提升红线，包括限定支付比例和支付范围，比如将高端医疗排除在基本医疗保障支付之外，稳定而不是不断提高待遇水平，为商业健康保险发展留下空间。

统一标准。随着大病保险的全国推开，随着商保打算进一步深入到城乡居民医保和职工医保的经办，商保机构与社保经办机构即将进入短兵相接的竞争状态。这种竞争可以极大刺激社保机构提高管理效率，提高服务水平；也可以引导商保机构一定程度上体现政治责任和社会责任，在承办基本医疗保险项目时兼顾公益性和商业性。正因为此，为体现商保、社保竞争的公平性和有效性，应以相同或类似的标准确定商保和社保经办的管理成本。由于商保在成本核算方面具有优势，可以以商保核算的管理成本来确定社保经办机构的财政预算（目前商保要求的管理成本一般为保费收入的3%—5%，2014年社保经办机构经费支出相当于同口径基金征收额的0.57%，这也导致社保经办机构长期超负荷运转）。

优势互补。前面分析了社保经办、商保经办机构的优势与劣势，不难看出双方优势具有很强的互补性。如商保用人机制灵活但人员流动性大，可以将基本医保用人较多、技术含量较低、人员稳定性要求不太高的前台等窗口业务委托商保承担；社保具有单位、人员、信息系统稳定性，具有全国一体、上下贯彻的优势，可以负责信息网络建设、统一标准规范制定，掌握部分核心的管理与服务岗位人员；商保具有分配机制的灵活性，可以将部分专业性要求极高的工作委托商保，如开展会计审计、精算分析、现场监管等业务。值得注意的是，商保为社保提供部分前台、精算、审计、协助监管等服务，或曰政府购买这些服务，各地的实践证明是成功的，实现了社保与商保互利共赢，群众得到实惠。而目前将大病保险强制切块给商保经办，排斥社保经办机构在信息系统、窗口平台设施、标准流程等方面的支撑与配合，实践证明是放大了商保的劣势、抛弃了社保的优势，因此也不可能达到以上五大预期效果。

因地制宜。大病保险也好，居民医保也好，新农合也好，政策完善、经办创新，都需要尊重地方实际，体现地方发展不平衡的特点，不能削足适履。只有尊重地方实际，实事求是不搞“一刀切”，政策才能得到群众拥护并取得实效。反之则教训很多，代价很大。应该根据各地社保经办机构、商业保险机构的发展状况和当地的经济社会生态环境，以是否有利于促进社保增强公平性、适应流动性、保证可持续性为标准，鼓励地方选取适合本地特点的PPP模式。片面认为社保可以包打天下，或者片面认为必须由商保包打天下的思路，都不是实事求是的态度。

最终结论是，社保商保优势互补空间巨大，可以起到1+1＞2的效果；如果采取“一刀切”式的排斥方式，则会起到1-1＜0的效果。如何合作，要因地因时制宜，坚持实事求是。■

作者单位：人社部社保中心