商保在多层次医保体系中的定位与作用

■文／戴伟

中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中强调：要建成包括商业健康保险在内的多层次医疗保障体系。2020 年12 月，李克强总理在国务院常务会议上明确提出，要加快发展商业健康保险，促进开发适应广大老龄群体需要的商业医疗保险产品，将医保目录外的合理医疗费用纳入保障范围。商业健康保险的推进，对缓解基本医疗保险改革的压力，促进“健康中国”发展战略具有重要的意义。

多层次的医疗保障体系包括5 个层级。第一层是作为主体层的基本医疗保险制度，针对有缴费能力的职工和居民建立社会医疗保险，满足人民群众的基本医疗需求，体现社会的公平性。第二层是国家财政兜底的医疗救助制度，针对困难群体的医疗需求给予资助，体现政府的责任。第三层是由政府或企业及个人筹资建立的补充医疗保险，如职工大额医保、公务员医疗补助、企业补充医保等，解决基本医保不充分的问题。第四层是商业健康保险，是针对有支付能力和更高医疗需求的人员设计的保险产品，体现个体健康需求的多样性和差异性。第五层是慈善和公益事业，通过社会力量来解决极端困难人群的医疗需求，发挥社会多元共治的功能。

目前，在全国范围内推行的商业健康保险有“普惠险”和“惠民保”等近100种产品。全国已有23个省份、80 个城市、6000 万人购买了这类保险。部分地方政府和医保部门积极支持，但有一点必须明确，虽然这类保险冠以“惠民”“普惠”等字眼，且不排斥既往病史和不进行参保对象的选择，但仍然属于遵从市场机制运行的商业保险制度，盈利是其终极诉求和目标。政府和医保部门可以鼓励和引导，但不能有强制要求，参保人可依据自己的经济条件和需求自行判断和理性购买。

商业健康保险作为我国的一种新型保险制度，基本原则是不能与现行的医疗保障制度相冲突。基本医疗保障制度规定，基本医疗费用由政府或企业、个人共同负担。其中，政策范围内的个人自付部分体现了个人的费用意识和健康责任，商保不能渗入，否则个人负担太少或接近于免费医疗，会导致过度医疗消费。商业健康保险可将基本医保政策范围外的费用纳入保障范围，提高参保人待遇水平，也可在基本医疗保险、医疗救助、大额（大病）医保三重保障之外设计产品，如针对罕见病、重症疾病、特殊人群的需求，以及满足老龄人群的长期护理、康复等方面的更高层次需求。

目前，商业健康保险发展的市场环境基本成熟。保险公司自主定价机制、参保人自主选择和多方参与，形成了竞争机制。且医保基金中的个人账户累计结余达1 万亿元之多，活化个人账户，允许使用个人账户资金为个人及亲属购买商业健康保险，有效发挥个人账户在医保共济中的作用，成为医保部门的理性选择。

政府鼓励商业健康保险发展时，主要应从宏观政策层面和培养市场环境着手。首先要厘清基本医疗保险和商业健康保险的责任边界，为商业健康保险在开展基本医保之外的差异性保障方面提供政策支持。其次是为商保机构开放信息数据，医保部门将已脱敏的实时医保数据共享给商保机构，为其在产品设计、缴费标准和待遇水平精算等方面给予支持。再次是优化公共服务和提升经办服务能力，围绕参保人员方便就医、快捷报销，全面推进核保、理赔、支付等事项的“一事联办”，医保部门与商保公司信息系统要有效对接，确保参保人门诊及住院医疗费用能“一站式结算”。最后是协同稽核监督管理，充分发挥行政的权威性和商保的灵活性，有效整合两者的监管力量，为商保发展提供良好的服务环境。■