医疗保障和商业健康保险信息共享之道

■文／戴伟

国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》明确：支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用。商保作为医保的有效补充，是构建多层次医疗保障体系的重要组成部分。

2021 年底，我国基本医保的参保率已达95%以上，现行的医疗保障体系通过基本医疗保险（以下称医保）、社会医疗救助和商业补充医疗保险（以下称商保）三重保障，基本上实现了“保基本、可持续”的阶段性目标。但从保障的程度来讲，2020 年我国城镇职工医保和城乡居民医保的住院实际报销比例为69.9%和60.6%，个人负担仍然较重。同时，医学技术的进步和不断增强的个人健康投入意愿，将进一步拉高医疗费用支出，亟需商保发挥补充作用。

近年来，商保针对普通人群和患病人群，以及高收入人群等的特殊需求，设计出不同类型的个性化服务产品，一定程度上满足了不同人群对医疗服务的多层次需求。但由于商保和医保在政策设计、信息化建设、办事流程等方面自立门户，一些同时参加了医保和商保的人员报销了基本医保费用后，商保仍然需要按程序重新审核再予报销，不仅手续繁琐、理赔速度慢，而且还要患者跑腿垫资。

因此，实现医保和商保制度的有效衔接，为患者提供方便、快捷的“一次办、一网办、一窗办”的经办服务至关重要。国家医保局局长胡静林在今年的全国医疗保障工作会议上指出，针对商保，要在保障范围、经办服务、信息共享、监管协同等方面加强衔接与支持。推进医保信息平台与商保信息平台信息共享，让商保在基本医保报销的基础上实现即时理赔，是促进多层次医疗保障体系建设的积极举措。

2021 年4 月，上海市9 家商保公司共同承保的“沪惠宝”平台，打通了医保局和商保公司之间的数据连接。商保公司基于医保提供的标准化电子数据实现了1 天内快速赔付。同年，福建省医保局联合省医保研究院制定了全省医保大数据第三方服务平台建设方案，从数据与服务两个方面打通商保与医保的衔接。大连市正在规划论证，凡符合医保系统结算规则的商保产品，均可申请“一站式结算”，商保公司可直接与定点医药机构结算或指定第三方平台与定点医药机构结算。

“医保+商保”一站式结算在部分地区进行了有益探索。笔者认为，现阶段由于费用审核和基金监管存在一定风险，由医保“一站式结算”商保的医疗费用条件尚不成熟。可选择由第三方独立承建和运维“医保商保共享平台”，在某一区域内，“共享平台”与各商保公司对接，汇集所有商保产品，通过专线连接医保信息平台，实现信息共享。医保在结算了基本医保费用后，将患者的诊疗数据提交给“共享平台”。商保公司通过“共享平台”获取患者信息，无需再重复核查票据的真实性等，直接核算理赔，可有效解决患者的商保“理赔难、报销慢、手续繁琐”等难题。

搭建“医保商保共享平台”需遵循统一标准、资源共享的基本原则，即统一顶层设计，明确标准体系和工作规范，避免各机构间标准不一致、不兼容；采用信息安全交换和数据安全控制策略，在统一标准下实现资源整合与信息共享。

为确保服务流程中个人的信息安全，在业务开展方面，基于个人授权，商保才能调取参保人员的相关医疗数据；在网络安全方面，通过物理专线连接，提高访问的安全性；在数据安全方面，数据要加密后再传输。利用区块链技术解决医保、医院、商保机构与患者之间的相互信任问题，确保数据传输全过程可留痕、可追溯。

医保和商保实现协商共治，可较好地提升医疗保障综合治理水平，不断提高保障质量。