区块链技术在商业医疗保险中的应用

陈铭 高洁 申宜平

关键词：商保；区块链；信息共享；去中心化

1引言

保险是一种契约关系，投保人按照保险合同约定向保险人支付保险费。保险是分摊因意外事故造成损失的一种保障机制，发展到今天保险已成为社会经济制度的重要组成部分。此前，发达国家居民保险意识高，保险只在发达国家应用较广泛。近年来，我国保险业随着我国居民保险意识的增强而快速发展。德国安联集团发布的《2020全球保险市场发展报告》显示，2009～2019年我国保险市场保费收入在全球市场所占比重由5%提升至12%。商业保险作为保险行业的重要补充，民众对于商业保险的需求逐日增加，尤其是商业医疗保险，但是由于信息共享和信息安全技术限制，商业医疗保险的赔付一直存在流程烦琐、周期长、骗保等问题，而这些问题一直制约着商业医疗保险的发展。

2商业医疗保险现状及问题分析

随着近年来商业健康险的发展，商业保险产品经过市场环境下不断的历练磨合，逐渐改变了人们对商保的认识。人们不再对各种商业保险抵触，而是认识到商业保险对于每个家庭在就医、财产、出行等方面的保障作用，商业保险已经逐渐走进了家家户户，不断帮助患者提高医疗健康服务的支付能力，减轻患者经济压力，从而增强每个患者家庭的风险承受能力。民众对商保的需求日益增加，同时对商保理赔的服务和安全能力提出了更高的要求。

国家对保险业也提出新的要求，2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出，截至2030年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系[1]。相关报告也提出要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。

为响应国家政策，各机构积极开展商业医疗保险服务，但由于技术限制，传统的商保理赔模式并不能真正发挥互联网的效益，主要原因有三点：（1）传统的理赔模式下，患者需要提交大量来自第三方的存证性证明，包括身份证明和医疗凭证等，这些证明的收集需要耗费大量的时间，直接导致患者的理赔时间拉长，传统理赔的周期是15～30天，无法体现互联网模式的优势；（2）数据采集手段落后，不能保证证明材料的真实性，部分患者甚至利用信息不对称伪造理赔资料骗取保金，造成不必要的理赔纠纷；（3）存在用户隐私信息泄露的风险，患者提交的资料很多都是原始凭证，包含患者个人隐私信息。

由于以上种种因素的困扰和影响，造成了现有的商保快赔直赔平台的市场竞争力降低，实用性大幅度下降。商保理赔只有真正解决这些现存问题，在保证患者隐私安全的同时，做到理赔手续便捷不烦琐、理赔方式简便易操作、理赔周期缩短，商业健康保险才能满足民众对商保增长的需求。

3基于区块链技术对商保理赔问题的解决

基于上述保险现状和痛点，上海中医药大学附属第七人民医院提出了“区块链+商保”的解决方案。区块链（blockchain）是一种包含加密算法、共识算法和共享协议等多种核心技术，并利用去中心化、分布存储和智能合约等特征，在所有参与者节点同步生成数据，共同维护数据安全的技术解决方案[2]。

3.1区块链的技术特点

3.1.1哈希算法

哈希算法是保证区块链信息安全的一种单向密码体制，将输入的信息转化为一段哈希值，这个转化过程是不可逆的，接收者不能通过哈希值推断出原始信息。医疗数据尤其是患者的临床数据比较特殊，对隐私安全的要求极高，区块链技术对保障患者隐私安全有着重大意义。患者的数据储存在区块链，保险公司在获取患者信息时只能得到经過计算的哈希值，无法获取患者的原始信息，从而保障患者的隐私安全。

3.1.2默克尔树

默克尔树（哈希树）是基于哈希算法的一种二叉或多叉树模型，具有树模型的所有特点。如图1所示，一组默克尔树由一组根节点（Root）、一组中间节点和一组叶节点组成（Leaf）。患者在医院信息分布的储存为叶节点（HA，HB，HC，HD），中间节点是由它的两个子节点组成的哈希值（HA+HB=HAB，HC+HD=HCD），根节点是由它的两个子节点组成是哈希值（HAB+HCD=HABCD），可理解为医院的数据中心，这些叶节点都非哈希值，中间的非叶节点都是哈希值，统称为哈希路径。

默克尔树中任何一个节点的信息发生改变，都将导致最终的哈希值改变。根据哈希算法可以验证信息是否被修改，并且可以快速定位修改位置。从图1可以看出，如果患者修改交易信息HA，会影响HAB，最终会影响HABCD，则沿着HABCD-HAB-HA路径可以快速定位被修改的部分。区块链这一特点可以有效防止信息被篡改，遏制骗保等违法违规事件发生，消除保险行业中常见的欺诈源。

3.1.3共识算法

区块链采取的是分布式系统，每一个节点分别维护本地的区块链数据备份，所有节点通过达成共识协议形成一个每个节点都必须遵守的规则，共识算法可以解决全民记账的信任问题，从而保证各个节点区块链数据的一致性。区块链的共识算法主要包括工作量证明、拜占庭容错等。共识算法主要包括三个特性，即去中心化、稳定性、可用性。无论选择哪种共识算法都无法同时满足三个特性，区块链可以针对不同的场景选择适用的共识算法满足需求。比如，比特币选择概率性共识算法，既能保证安全性，又可以在分布式系统中大规模传播。而商保理赔对于安全性和可用性要求更高。

3.2“区块链+商保”理赔应用

3.2.1“区块链+商保”的理赔流程

上海中医药大学附属第七人民医院构建的智慧商保医疗服务平台，与众安、泰康、平安、人寿等多家保险公司对接，助力直赔快赔业务，解决商保理赔中效率低、隐私泄露、理赔纠纷等问题。全链包含患者、医疗机构、商保平台、商保公司以及监管中心五个节点，患者、监管中心、保险公司和商保平台节点同步授权书上链，每节点参与者都享有同等的知情权。患者申请理赔后，保险机构申请查询患者病案，商保平台申请验证授权，患者通过验证授权后，可到医院查询患者病案，保险机构根据查询到的患者病案进行理算，最后向患者打款。在理赔过程中，针对患者隐私部分的信息可以使用隐私管理器（Privacy PolicyManager，PPM），患者的隐私信息必须经过信息所有者验证，对隐私部分信息经过处理之后生成符合信息共享规则的匿名数据集，并对该数据集进行哈希处理后得到哈希值，再把哈希值上传至PPM，从而保证患者的隐私安全。

3.2.2“区块链+商保”的应用特点

（1）信息共享。

区块链上的信息均匀分布并储存在每个节点，各参与者享有平等均匀的信息知情权和监督权，区块链将“医疗孤岛”信息衔接为一体，在保障信息安全和隐私安全的基础上实现信息共享，使患者无需自行收集上传理赔资料，从而打通理赔环节，简化理赔流程。如果患者投保多家保险公司，各保险公司均可通过区块链获取患者投保信息并同时开始理赔，避免纸质材料不能一对多理赔的麻烦。

（2）去中心化。

传统商业模式是中心化的，选择第三方平台作为监管平台，此种交易模式依赖第三方平台的公正性和权威性，若第三方平台出现破产、倒闭等，则监管作用失效，不能保证资金安全。在区块链中则采取分布式记账的方式，让每个参与者分别进行记账，医疗机构、患者和保险公司同时参与信息的记录，这种去中心化的模式使每个参与者享有同等的知情权和监督权，从而进一步保证监管的稳定性，有效防止信息被随意篡改。

（3）智能合约。

传统的商业模式依靠第三方的监管，区块链去中心化的特点使人们不再依赖第三方，节点参与者一旦上链授权，达成合约条件即可自动触发智能合约，智能合约可以去除中心化的中介，避免第三方中介压榨。在商保理赔流程中，只要患者在区块链上储存的信息达到商保理赔的标准，即可触发理赔流程，从而消除中间商，保障了消费者的权益。

3.2.3建设成效

在区块链信息共享机制下，患者无需自行收集和上传理赔材料，理赔周期从长达1个月缩短至1～3天，理赔时间显著缩短：区块链的加密算法保障信息安全和信息隐私，保障患者医疗信息在加密算法的保护下实现共享，提高了商业健康险生态系统的交互操作性；同时，区块链分布式记账的特点保证了区块链信息不易被篡改，有效遏制了骗保等不良现象的发生；区块链的去中心化保证了监管的稳定性，消除了第三方赚取中间差价的不良行为。区块链的算法技术和自身特点在一定程度上解决了传统保险行业的现存问题，将商保理赔从传统模式转化为高效合作的线上模式，并且有效消除了民众对于保险机构的不信任感，进而促进医疗健康行业进一步发展。

4发展趋势和困难

目前，区块链还处于起步阶段，并逐渐应用于各个领域。區块链将人们从以社会机构角色为中心的模式转化为分散的合作模式，在各行各业中为人们带来了全新的服务模式。区块链通过对传统商业保险行业底层逻辑的改造，解决了商保传统行业的痛点和困难。区块链不仅是赋能和优化传统商保理赔的一种工具，其最大的优势和功能是通过链接把众多高新技术和传统行业衔接在一起，形成一个各种高新技术的聚合体。区块链、商业健康保险和互联网相结合的方式促进了商业健康险行业的发展，破除了商业健康险一直以来的困境，促使保险行业向前迈进了一大步。

另外，区块链未来的发展也存在一些问题，首先是信息的完全共享，目前的信息还不能实现完全共享：其次是完全的去中心化，去中心化也意味着没有权威的信用背书，使区块链在医疗领域中的落地难度增加。如何克服现有困难对区块链未来的发展至关重要。除此之外，关于区块链还有更多的问题需要进一步思考和探索。