以人为本 创新管理 加强协作 推进改革卫生部、保监会在郑州召开商业保险机构参与新农合经办服务现场会

文/《中国当代医药》记者 凌 寒

以人为本 创新管理 加强协作 推进改革卫生部、保监会在郑州召开商业保险机构参与新农合经办服务现场会

文/《中国当代医药》记者 凌 寒

8月30日，卫生部、保监会在郑州联合召开商业保险机构参与新农合经办服务现场会。卫生部副部长刘谦、保监会副主席陈文辉、河南省副省长张大卫、郑州市市长马懿出席会议并讲话。

据了解，2011年，郑州市委、市政府按照中央医改精神，在结合实际认真调研并学习借鉴有关地区经验的基础上，全面开展了委托商保机构经办郑州市新农合服务工作。经过近一年的运行，郑州市新农合制度运行平稳，新农合各项基金管理制度得到有效落实，各区县统筹补偿标准和审核程序得到统一，定点医疗机构补偿手续明显简化，卫生、商保机构、经办服务人员、参合群众均较为满意，实现了共赢发展。

刘谦在讲话中指出，近一年的实践充分说明，郑州市的改革方向正确，工作扎实深入，成效也十分明显。郑州市改革工作的重要意义在于闯出了一条在现有条件下通过创新社会管理，提高医疗保障的管理水平和服务水平，使人民群众更大程度受益的新路子。其经验主要体现在以下几个方面。一是坚持以人为本的理念，创新管理。郑州市委、市政府以科学发展观为指导，转变政府职能，加强和创新社会管理，通过大力推进委托商保机构经办新农合服务，进一步完善新农合的管理运行机制，促进新农合制度在新的阶段继续发展。同时，把以人为本的理念贯穿到定点医疗机构和商保机构监管的细节，贯穿到为参合人员结算服务的细节，让参合群众享受到便捷、亲切的服务，使改革顺利推进。二是加强部门协作，共同推进改革。郑州市卫生、财政、编制、人事、审计等部门和中国人寿郑州分公司在市委、市政府的统一领导下，分工明确又通力协作，按照实施方案要求，做了大量艰苦细致的工作，实现了新农合经办服务工作的顺利交接。三是妥善处理主要矛盾，集中力量攻坚克难。郑州市在实施改革之前，已经建立的新农合管理经办机构、队伍相对健全，信息化建设进展较快，新农合整体运行状况良好。

刘谦强调，委托商保机构经办新农合服务是一项新的探索，工作中要特别注意把握好几点：一要明确责任。政府及相关部门要在职责确定、新农合筹资补偿政策、基金管理和信息系统建设等方面，加强对商保机构和定点医疗机构的监督管理，并做好委托经办费用的筹集、拨付。商保机构要根据委托经办协议，做好参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，并协助政府相关部门做好定点医疗机构监管。商保机构还要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，为完善统筹补偿方案提供技术支持。二要完善制度。一方面新农合制度的有关政策要求还要继续执行和落实；另一方面，新的经办方式的工作流程、质量控制、信息管理、沟通协调等也需要一套新的规章制度来规范。商保机构要根据国家统一政策，建立和完善内控制度，加强费用审核，确保基金安全。同时，国家出台的开展支付方式改革、推进异地就医及费用结算等各项政策，商保机构也应积极主动落实。三要加强协作。在经办新农合业务过程中，商保机构要充分发挥这两方面的优势，为卫生部门不断调整、完善新农合统筹补偿方案，为参合人员异地就医费用核查等工作提供便利。卫生部门要会同商保机构继续严格执行新农合的各项规章制度，在信息共享、控制费用、加强对定点医疗机构的监管方面加强协作。同时，在确保基金安全的前提下，要逐步探索建立适宜的激励约束机制，推动商保机构不断提高经办服务水平。四要强化监管。要加强监管力量，通过设立新农合监督管理中心或增加卫生部门的编制来加强监管力量。同时，要加强监管意识，要把对定点医疗机构、商保机构和基金安全的监管放在第一位。要坚持和落实参合人员医药费用公示制度和信息公开制度，坚持和完善新农合管理委员会和监督委员会制度，鼓励和引导参合人员参与监管。五要创新发展。有条件的地方可以按照中央政策文件要求，结合当地实际，探索将商保机构作为公共平台，承担起统一经办各类医疗保险的任务，为城乡居民提供更为高效、便捷的服务。

陈文辉在讲话中介绍了保险业参与新农合的情况。他指出，自从新型农村合作医疗制度开始试点以来，保险业参与了新农合经办工作，经历了新农合等基本医疗保障制度的建立和完善过程，发挥了积极和重要作用。实践证明，政府购买医疗保障经办服务、委托商业保险机构经办新农合取得了显著的成效。一是改进了公共服务的提供方式。二是减轻了政府增设经办机构及人员编制方面的压力，降低了运行成本。三是发挥了保险业在风险管理、精算技术等方面的优势，强化了经办机构的管控职责，提高了新农合基金的使用效率。四是创新了新农合服务模式。陈文辉还指出，商业保险机构参与基本医保经办是建立可持续发展医疗保障体系的重要途径。

陈文辉表示，河南保险业开展新农合经办业务占全省新农合覆盖人数的近1/6，探索出了各具特色的发展道路，特别是郑州市在新农合经办用人机制上进行了创新，为新农合经办工作提供了很好的典范。

郑州市政府、市卫生局和中国人寿郑州分公司的代表在会上分别介绍了郑州市全面委托商保机构参与新农合经办服务的做法、成效和体会，基层管理经办人员代表介绍了自己的思想转变过程和切身体会。与会代表在会后参观了有关商保经办机构和医院。

各省（区、市）卫生厅局分管负责人和农村卫生（基层卫生、合作医疗）处处长，各保监局分管负责人和人身保险监管处负责人，部分保险公司分管领导及相关部门负责人，财政部、国务院医改办、卫生部、保监会相关部门负责同志和卫生部新农合技术指导组部分专家参加了本次会议。