基层医院诊治宫内外同时妊娠的体会

彭泳辉

湖南省双峰县妇幼保健院妇产科，湖南双峰 417700

基层医院诊治宫内外同时妊娠的体会

彭泳辉

湖南省双峰县妇幼保健院妇产科，湖南双峰 417700

目的 探讨在基层医院宫内外同时妊娠的诊疗方法。 方法 对本院收治的6例宫内外同时妊娠的临床资料进行回顾性分析。 结果6例宫内外同时妊娠患者术前均采用阴道超声确诊，开腹手术行患侧输卵管切除术后，5例继续妊娠。 结论 经阴道超声检查，有利于宫内外同时妊娠的早期诊断，在基层医院，开腹行输卵管切除术是其有效的治疗方法。

宫内外同时妊娠；异位妊娠；输卵管切除术；基层医院

宫内外同时妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指2个或多个胚胎在子宫腔内及腔外部位同时发育，其中，至少1个属于宫内妊娠，其余为异位妊娠。HP曾经是一种罕见的疾病，随着性传播疾病的蔓延、促排卵药物及辅助生育技术的开展，其发生率有所上升。笔者对本院收治的6例HP病例进行回顾分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院收治的6例宫内外同时妊娠的临床资料进行回顾性分析。选取2007年8月～2010年8月本院收治宫内外同时妊娠患者6例。年龄25～34岁。其中，原发性不孕1例，继发性不孕5例；自然妊娠1例，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）后妊娠5例；既往异位妊娠病史2例，有盆腔炎病史4例。

1.2 诊断方法

使用日本ALOKA-5000型彩色超声诊断仪，阴道探头频率7.5 MHz。检查前嘱患者排空小便，按照阴道超声检查常规操作。检查前探头先涂上藕合剂，再套上无菌乳胶套，缓慢伸入阴道做纵描、斜多方位检查，清晰显示子宫内膜后，应用多普勒技术，测量内膜局限性血流频谱并记录血流参数。观察子宫、孕囊大小、孕囊内有无胚芽、心管搏动情况及卵黄囊，重点检测孕囊周边的滋养动脉血流流速和血流阻力指数，并进行分析与统计。

2 结果

2.1 诊断结果

患者均于孕6～8周确诊，其中，5例首发症状为不同程度的腹痛伴不规则阴道流血，1例无明显症状；1例阴道B超提示宫内单活胎，宫旁见混合回声包块，内见孕囊及胎心搏动；3例阴道B超提示子宫内单活胎，子宫旁见包块，内未见孕囊及胎心搏动；1例阴道B超提示子宫内单活胎，子宫旁未见明显包块，子宫直肠窝大量积液，阴道后穹隆穿刺出不凝血；1例阴道B超提示子宫内单活胎，双附件区未见明显异常。

2.2 治疗及预后

本组研究中，6例患者均行开腹手术治疗，其中，4例证实为输卵管壶腹部妊娠，2例为输卵管峡部妊娠。术中切除患侧输卵管，术后病检回报符合输卵管妊娠。术后予黄体酮保胎，1例因胚胎停育行清宫术，5例宫内妊娠继续，其中，足月分娩3例，2例晚期流产分别为16周妊娠和18周妊娠。继续妊娠率为83.33%，分娩率为60.00%。

3 讨论

HP是一种特殊的多胎妊娠，是宫内妊娠和异位妊娠同时存在的一种病理性妊娠疾病。在自然受孕中发生率很低，约为1︰3 000[1]。近年来，随着临床促排卵治疗和辅助生殖技术的采用，其发生率增加。本研究中，6例HP中有1例为促排卵药物治疗后自然妊娠，余5例均为IVF-ET后妊娠。HP分为异期复合妊娠和同期复合妊娠2种类型。（1）异期复合妊娠：受精卵在宫内着床以后，HCG使卵巢内卵泡发育并排卵，精子通过子宫腔包蜕膜与壁蜕膜之间进入输卵管而受精。由于孕期输卵管蠕动减少，受精卵着床于输卵管，造成宫内外异期复合妊娠。（2）同期复合妊娠：同时排出2个卵子分别受精，或卵子受精后分裂成2个独立的分裂球，分别着床于宫内和宫外[2]。IVF-ET后HP一般为同期复合妊娠。

3.1 发病因素

盆腔感染史、流产史、腹部手术史（尤其是输卵管手术史）、性传播疾病、放置宫内节育器等，均可引起输卵管解剖结构及生理功能的损害，导致输卵管管腔狭窄、上皮受损、纤毛脱落、黏膜皱缩黏连、管壁肌肉蠕动减弱，影响受精卵的运行。胚胎在着床前，于子宫腔中处于游走状态。在子宫壁收缩、输卵管纤毛运动、流体力学等作用下，有可能重新游走到输卵管内。大多数胚胎会自动移回子宫腔内，由于输卵管或盆腔慢性炎症所致的病理改变，部分胚胎不能如期返回子宫腔，在子宫腔外继续发育，则形成异位妊娠。本组病例中，所有6例患者均有不同程度输卵管炎性改变。有研究指出，IVF-ET后的HP还可能与胚胎移植技术有关。如：移植管类型、导管插入深度、注入压力、注入时培养液的量等，注射压力太大、液体量过多、移植管顶端太靠近子宫底部均是危险因素[3]。最近有报道，促排卵药物使用后改变了雌孕激素的比例，从而影响输卵管功能，导致异位妊娠的发生[4]。

3.2 早期诊断

HP临床比较少见，又兼有宫内妊娠和宫外孕的特点，早期诊断较困难。尤其是不典型的病例，当首次B超发现宫内孕囊后，容易忽略可能同时存在异位妊娠。有学者指出HP四联症：下腹痛、腹膜刺激征、附件包块、子宫增大[5]。腹痛是HP最主要的症状，其次是阴道流血。因存在宫内妊娠以及IVF-ET后使用大量黄体支持药物，患者血β-HCG也会成倍升高，连续定量测量血β-HCG无助于提高诊断的准确性。目前最有效的方法就是B超检查，尤其是经阴道B超检查。在诊断宫内妊娠时，发现附件区有妊娠囊及胎心搏动即可明确诊断。本研究资料显示，5例患者同时兼有腹痛及阴道流血的表现，4例阴道B超提示宫内妊娠的同时，子宫旁发现混合回声包块。但由于促排卵后患者卵巢体积偏大，取卵术后黄素化囊肿及血肿形成、盆腔内多有不同程度的积液等因素，都会影响阴道B超对附件区的观察。对于有下腹痛及反复阴道流血的患者应详细重复阴道B超检查，在附件区发现可疑异常包块时，应高度警惕HP的存在。

3.3 治疗方法

HP一旦诊断明确，应立即进行处理。根据不同的临床表现和发生的部位，与患者及其家属沟通后，决定不同的处理方式。目前，治疗HP手法方式主要有开腹手术、腹腔镜微创手术[6]、B超引导下子宫外孕囊穿刺。3种方式各有利弊：开腹手术操作相对简便，可以更好的缝合和迅速止血，但因手术中对子宫造成挤压和牵拉，容易诱发流产。腹腔镜操作具有创伤小，恢复快，防止术后发生黏连，用药量少等优点，但是IVF-ET患者经过促排卵治疗后的卵巢体积大、易出血，患者本身存在盆腔黏连等因素，使腹腔镜操作困难。因此，在基层医院由于腹腔镜技术和设备的限制，对于HP患者笔者主张行开腹手术治疗。手术由经验丰富的医师操作，动作轻柔，尽量减少对子宫的刺激，缩短手术时间，术后积极保胎治疗。本文分析发现，6例手术患者中，有5例术后宫内妊娠继续维持，3例足月分娩，显示手术效果满意。最近有研究指出，悬吊式腹腔镜下，用冷器械处理异位妊娠，术后予以保胎后宫内胎儿成功分娩，为腹腔镜治疗HP提供了新的路径[7]。近年来，B超引导下宫外孕囊减灭术得到开展[8]。这是在子宫内选择性胚胎减灭术基础上发展起来的一项技术，可经阴道穿刺胎心或注射氯化钾或高渗葡萄糖杀死子宫外胚胎，对子宫内胚胎影响小，并发症是输卵管破裂、治疗失败、血肿形成、感染等。因其对操作技术和设备要求高，目前在基层医院尚难推广，仅在有条件的医院开展。

总之，宫内外同时妊娠发病率逐渐提高，目前仍缺乏特异的诊断手段。对B超提示宫内活胎伴腹痛及阴道流血的患者应提高警惕，加强孕期监护，争取早期明确诊断，而经阴道彩色超声检查是目前实用的诊断方法。选择合适的治疗方式，术后加强保胎，多可获得满意临床结局。

[1]吴效科，周珊英.宫内外同时妊娠[J].中华妇产科杂志，1999，34（1）：56-58.

[2]赵凡桂，周毓青.宫内外复合妊娠2例[J].实用妇产科杂志，2010，26（10）：798.

[3]李爱斌，夏良斌，谢青贞，等.体外受精-胚胎移植术后宫内外同时妊娠 6 例分析[J].第三军医大学学报，2005，27（12）：1306-1307.

[4]李铭婷，赵志明，崔娜，等.体外受精-胚胎移植后宫内外同时妊娠7例临床分析[J].河北医药，2009，31（8）：966-967.

[5]孙璐璐，赵先兰.宫内外同时妊娠的诊疗进展[J].国际妇产科学杂志，2009，36（3）：214-216.

[6]Soriano D，Vicus D，Schonman R，et al.Long-term outcome after laparoscopic treatment of heterotopic pregnancy：19 cases[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（3）：321-324.

[7]Phupong V，Bunyavejchevin S.Successful treatment of a heterotopic tubal pregnancy by gasless laparoscopic surgery[J].J Obstet Gynaecol Res，2010，36（3）：686-689.

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Experience of diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy in primary hospital

PENG Yonghui
Department of Gynaecology and Obstetrics,the Maternal and Child Health Hospital of Shuangfeng County in Hu'nan Province,Shuangfeng 417700,China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy(HP)in primary hospital.Methods The clinical datas of 6 patients with HP in our hospital were retrospectively analysed.Results six cases of heterotopic pregnancy patients were diagnosed by transvaginal ultrasound,5 cases of patients who underwent salpingectomy after laparotomy continued to pregnancy.Conclusion Transvaginal ultrasonography(TVS)is helpful for early diagnosis of HP in primary hospital,and salpingectomy with laparotomy is an effective treatment for HP.

Heterotopic pregnancy(HP);Ectopic pregnancy(EP);Salpingectomy;Primary hospital

R714.22

B

1674-4721（2012）09（a）-0191-02

彭泳辉（1976-），女，湖南双峰人，湖南省双峰县妇幼保健院妇产科主任，院长助理。

2012-06-11 本文编辑：袁 成）