基于商保综合接入管理平台的院端直付理赔模式

文/曹子佳 李扬 张鹏 王其军 张隽

（扬州大学附属医院 江苏省扬州市 225002）

2018年4月国务院办公厅印发的关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见中明确指出加快医疗保障信息系统对接整合，实现医疗保障数据与相关部门数据联通共享，逐步拓展在线支付功能，推进“一站式”结算，为参保人员提供更加便利的服务[1]。意见中鼓励医疗卫生机构开展基于互联网的医疗卫生服务，充分发挥移动互联网、云计算、大数据等信息技术优势，改善患者就医体验，提升患者满意度[2]。然而我国商业健康保险还在继续沿用“出院后报销”的理赔方式，无法享受类似医保的实时结算服务[3]。随着“ 互联网+” 技术的快速发展[4]，推广在线医疗卫生新模式，发展基于互联网的医疗卫生服务[5-6]，促进健康管理与医疗管理有效衔接成为未来发展趋势。利用信息平台建设实现医院信息系统(HIS)、社会医疗保险(社保)、商业健康保险(商保)的系统集成显得尤为关键和迫切[7]。

1 商保院端直付项目建设的现状与对策

1.1 现状

传统商业保险报销流程繁琐，目前已无法适应互联网+的新型服务模式。部分医院尝试与商业保险公司合作，借助信息系统为患者提供商保直付理赔服务，但在系统开发过程中却普遍存在以下不足：

（1）系统开发周期较长。缺乏顶层设计，多种保险业务并行接入时，存在数据接口反复多次开发的低效现象。

（2）数据标准化程度低。费用项目划分、命名与商保公司的保障项目、明细划分存在差异，致使保险机构在理赔支付和费用项目的设置上难以统一处理，亦限制了直付服务的开展[8]。

图1：商保系统结构图

（3）业务场景不能满足实际工作需要。服务过程中缺乏互联网+应用思维，事前缺乏患者身份审核，事中缺乏医疗行为监管，事后缺乏数据追溯，未形成有效的医疗信息闭环管理。

（4）对账工作量繁重，难以确保资金安全。商保理赔资金对账仍以手工核对为主，严重影响财务人员工作效率。

1.2 对策

充分发挥信息平台在数据交互与接口标准化建设方面的优势，以商业保险综合接入管理平台为应用核心，探索全新的“医疗+互联网+保险”项目建设模式。提高系统开发效率、提升数据标准化程度、创建医疗数据监管体系、确保财务资金安全，实现医疗就诊数据和保险公司理赔系统数据的直联互通，彻底打通医院与商业保险公司的信息化服务通道，为患者提供更加便捷的医院服务[9-11]。

2 基于商保综合接入管理平台的院端直付理赔模式功能设计

2.1 建设商业保险综合接入管理平台

建设互联网生态下的商业保险综合接入管理平台，利用平台实现多家保险服务商渠道的统一接入管理。针对提供线上实时直付功能的签约保险公司启用令牌接入模式，实现方便业务渠道并行接入、统一管理。商保平台结构图见图1。

2.1.1 平台标准化

商保综合接入管理平台严格遵循信息平台建设标准，采用符合规范的网络技术模式和软件体系结构。对内集中整合业务流程，对外统一发布接口标准，避免因相关改造升级造成的重复性开发；同时，按照相应的行业规范和通用的标准设计接口，确保今后新增或其它扩展的平滑衔接，满足纵横向延伸。

2.1.2 平台高可用性

服务平台采用Java语言开发，以Spring Cloud作为开发基础框架，采取微服务方式划分服务，确保系统互相不干涉，提高运行过程的可靠性。数据库采用MySQL，前、后端完全分离，使用RESTful API的方式与服务端进行交互，提高整体开发效率，方便实现复杂效果。通过NGINX+KEEPLIVE+SERVER实现负载均衡，将请求压力分摊到同类服务器上，确保单个服务最少分布在两个以上的节点，形成系统冗余，确保系统高可用。

2.1.3 平台安全性

整体安全架构符合国家信息安全等级保护制度三级要求，平台接口服务均部署在云端API服务器，专线接入院端网络安全设备，确保医院本地数据接口安全。平台针对所有接口调用均设有安全策略，例如限制时间段访问，限制调用服务IP等。所有接入的外部应用均以唯一的TOKEN令牌为标识访问，确保非授权的保险公司无法使用平台接口。所有经过平台的网络通信均采用Https+ssl以提升数据传输过程中的安全性。

2.2 闭环式业务流程再造

改造现阶段商业保险报销流程，将原有的线下人工面对面报销流程替换为院端的实时理赔直付流程，切实提升医院终端结算服务能力。业务流程见图2。

（1）建立商保患者身份安全审计流程。患者可使用手机APP自助发起住院申请，经商保接入管理平台向相关保险公司传递申请信息。审核通过后，患者凭有效身份证件办理入院手续，并被默认为商保患者。

（2）建立医疗信息实时审核机制。实现医院信息系统与商保系统互联互通，在确保患者隐私安全的前提下，将双方约定的临床数据加密后，允许院方指定的一家或多家保险公司经商保接入管理平台发起调阅请求，为保险公司实现商保患者 “事前、事中、事后”的医疗行为监督需求而提供方法。

（3）建立商保业务院端实时理赔机制。病人出院结算时，结算系统通过商保接入管理平台，再次审核患者身份，依次调取医保试算接口与商保试算接口，将医保自费部分转入商保系统进行二次报销，获取商保赔付额度，直接抵扣患者的实际自费费用。

2.3 建设智慧型线上实时对账体系

2.3.1 利用综合支付管理平台为支撑，建设商保资金数据实时对账体系

智慧对账体系涵盖账单数据采集、对账数据展示两大功能模块。其中账单数据采集功能分别与医院信息系统、商业保险公司、商保综合接入管理平台对接，实时采集业务数据，用于医院与商业保险公司之间的业务数据实时对账。对账数据展示功能则是将双方数据同步展示在综合支付管理平台中，根据唯一订单号通过对账平台与医院，平台与保险公司两两对账，最终实现医院、对账平台、保险公司的三方实时对账体系。

2.3.2 强化人员、院区权限管理，切实维护敏感信息安全

根据医院自身需要，要求对账工作可实现分院区业务模块信息、各级对账管理人员及操作人员工作权限设置，同时也需要对病人信息、对账数据（案件号、交易金额、交易渠道、业务类别、交款人、联系电话等）进行必要的维护管理。通过平台采集医院相关账务信息，形成对账专用库表，平台操作只可浏览数据，不开放数据修改权限，以确保敏感信息的安全。

2.3.3 引入智慧对账理念，实现自动对账、重点提示、智能提醒

对账平台支持T+1对账处理，每日固定时间抽取医院与保险公司的交易数据进行自动比对，将数据比对结果按分院区、收费类型、收费渠道、保险业务、保险公司进行类别划分，并在对账界面以不同颜色加以区分。针对单边账用红色字样重点标注，并可进行数据追溯。接入短信平台，如果日对账发现有单边账现象，则将错误金额与错误笔数发至财务人员手机，提醒工作人员纠错。对账流程见图3。

图2：业务流程图

图3：对账流程

3 运行效果

扬州大学附属医院通过建设商业保险综合接入管理平台，充分发挥了平台在异构系统之间快速实现互联互通的技术优势。实现数据标准化、渠道化管理、统一结算出口，提供身份自动审核、服务渠道化管理、数据标准化、医疗行为闭环监管等功能，创建完备的符合财务制度的智慧对账体系，实现了“医疗+互联网+保险”的一站式直付模式。

利用集成平台与医院现有信息系统实现按需式的数据交互，降低了集成复杂性[12]。通过顶层设计将点对点的紧耦合模式调整为多对一的松耦合模式，降低了整合各业务系统的复杂程度，缩短项目开发周期，提升系统运行稳定性，便于开展保险业务的渠道化管理。

利用集成平台定义数据元标准，规范异构系统之间数据交互接口标准，提升交互数据质量。有利于各系统之间数据共享使用，使得基于商保患者诊疗全过程中的医疗行为监管成为现实，有效避免保险欺诈、医疗全程缺乏监管等潜在风险。

4 结语

“互联网+医疗健康”建设大潮中，商业保险与医疗服务相互融合后进一步发展已成必然趋势，跨系统数据标准与信息平台建设成为重点。基于商保综合接入管理平台的院端直付理赔模式的设计与实现，充分解决以往商保系统开发过程中存在的种种不便与隐患。通过医疗机构和商保、医保多种保险业务的互相渗透与合作，利用信息技术串联医疗服务过程中的各个流程节点，以优质的医疗资源积极响应商保患者的就医需求，真正实现多种医疗保险形式的有机叠加，提高患者就医满意度，全面提升医院综合服务能力。