商保经办的优势与风险

■文/陈仰东



商保经办的优势与风险

■文/陈仰东

陈仰东

曾任大连市社会保险经办机构负责人、大连市社会保险学会会长，现任大连理工大学兼职教授、东北财经大学客座教授、人社部社会保障研究所客座研究员、清华大学公共管理学院特聘资深研究员。

商业保险公司经办居民大病保险，是政府购买公共服务的一种尝试。十八届三中全会决定提出，推广政府购买服务，凡属事务性管理服务，原则上都要引入竞争机制，通过合同、委托等方式向社会购买。五中全会明确提出，鼓励商业保险机构参与医保经办。从理论上讲，社保购买公共服务不仅不应该排斥商保参与，而且应该充分认识到商保具有的体制机制优势和专业优势。问题在于不要误读，要有风险意识，对于因商保的局限性而有可能引发的风险，管理部门是否作好了应对预案。

与低层次统筹比较，跨地区经营的商保公司确实具有体制优势，尤其是全国性的大型公司，可以通过内部系统高效处理异地就医结算，使复杂问题变得简单，但这种体制优势能否真正成为现实优势，要看经办业务覆盖地域是不是足够宽，既能覆盖参保地又能覆盖就医地（尤其是优质医疗资源集中地）。就目前招投标结果看，单个公司的覆盖面很分散，体制优势并未普遍显示出来。当然，作为自主经营、自负盈亏、独立核算的企业，其拥有的机制优势是人所共知的常识。

商保的专业优势主要体现在信息和人才两方面。从眼下看，由于参与经办的时间短，医保需要的信息化系统还没来得及建立，并未普遍与医院、社保实时联网，患者待遇不能及时报销，有的地方不得不借助社保系统的信息网络弥补商保眼下的短板。应当承认，在我国商保介入医院的难度要比社保更难，但从长远观察，这都不是问题，只要有足够稳定的业务可做。在用人方面，商保可以根据需要面向市场随时择优录用，也可以辞退解约，有一套绩效考评的制度和相应的薪酬奖惩制度，激励机制比较充分，足以吸引精算、计算机、法律等保险业必需的高端专业人才。

商保经办医保业务真正令人担忧的风险，是商保的营利性、生命周期性与医保经办的公益性、长期稳定性之间的冲突以及由此产生危机的可能。

商保的营利性与医保的公益性之间存在着矛盾。商保通过营利经营来实现发展无可厚非。大病保险允许微利经办的政策是对商保的支持和保护。但从整体上看，医保经办不是市场行为，而是为广大群众提供的公共服务。说到底，商保经办医保业务是个要求很高而获利很小甚至亏本的“骨头”，短期内基于社会责任也许可以坚持；长期看，经办热情必定渐淡，导致医保业务边缘化，最终损害服务的质量和效率，甚至产生商用隐私信息的冲动，这是市场规则决定的。所以，在国外经办医保业务的基本前提是经办机构必须是非营利性组织。

商保企业的生命周期性与医保公共服务要求的长期稳定性之间也存在着矛盾。先从微观看，政府招标签约都有年限，合同期满后需再次招标确定对象，这对经办执行力和业务连续性并不利。再从宏观看，商保公司与所有企业一样具有生命周期性特征，合并、重组、破产很正常。十年二十年后还有几家存在不得而知，社保承诺跟踪一生、管理一生、服务一生，需要长期稳定预期，商保则可能因缺乏体制保障或疏于监管而失信于民。

所以，商保经办医保业务最大风险是频繁更换管理主体出现的管理服务真空与漏洞，造成公共服务断档、不便或隐私信息被商用，引致公众不满而迁怒于政府，这是应当引起管理部门重视并加以防范的。