武汉市某医院开展商业健康保险直付服务的实践及思考

杜巍巍 胡 弘 朱嘉龙

武汉大学人民医院，武汉，430060

2014年8月，国务院常务会议决定：深化医改要政府和市场“两手并用”。要加快发展商业健康保险，与基本医疗保险形成合力，提高群众医疗保障水平、满足群众多层次的健康需求。并提出“鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗支出”。在商业健康保险与基本医疗保险协同发展上升为国家战略的背景下，如何借鉴国外医疗机构与商业健康保险机构开展直付服务的成功经验，推动直付服务在国内医疗机构内广泛开展，在管控风险的同时促进医疗机构的发展，是医院管理的当务之急。

1 我国医疗机构开展商业健康保险直付服务的现状和优势

1.1 商业健康保险与直付服务的概念

商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险[1]。目前，我国商业健康保险在卫生总费用中的占比只有2%-3%，而世界水平是5%左右，发达国家则能达到30%以上[2]。从这一国际经验来看，未来我国商业健康保险的发展空间巨大。

直付服务是指被保险人在保险支付医疗费用时，不用再支付现金，而是在治疗结束后，由保险公司和医院直接结算，属于医院提供保险理赔前置的一种增值服务。直付服务是现阶段发达国家健康保险的主流赔付模式，并可通过信息技术手段提高理赔质量、简化保险客户理赔流程、提高理赔效率。

1.2 国内直付服务现状及困境

在我国北京、上海、广州等地区，由于拥有较多的跨国公司及中外合资企业，商业健康保险的发展多与国际接轨，因此在这些地区拥有更多的直付服务网络医院。以目前国内最大的商业健康保险公司——平安健康保险公司为例，其合作医疗网络覆盖了约300家医院(包括港澳台地区)，其中，公立医院近100家，占比约45%；其合作医院覆盖了34个城市，主要集中在北京、上海、广州和深圳四地[3]。

然而，在广大内陆地区的公立医院，商业健康保险直付服务尚未大规模开展。其主要原因在于，公众对商业保险机构的盈利属性和医疗保险的公共服务属性的不一致有所迟疑，商业保险机构的公信力仍有待提升。医院出于成本控制的考虑，尚未与其构建起成熟的合作模式。

此外，直付服务的开展有赖于保险机构与医疗机构系统的精细化对接。不同医疗机构的直付模式不统一，或费用项目的划分、命名与商业健康保险公司的保障项目、明细划分存在差异，致使保险机构在理赔支付和费用项目的设置上难以统一处理，亦限制了直付服务的开展。

1.3 医疗机构开展直付服务的优势

1.3.1 满足中高端医疗需求。国家推广商业健康保险的目标，是在现有基本医保和社保的基础上，满足公众的中高端医疗需求，从而实现社会保障的全方位覆盖。商业健康保险与基本医疗保险协同发展已成为国家战略，未来随着相关利好政策的密集出台，医疗机构势必需要及时做出发展战略调整，以满足商业健康保险急剧增长的医疗需求。

1.3.2 借力商保精算模式推动成本核算。商业保险机构的专业精算体系和风险管控能力是当前医疗机构所不及的。通过与商业健康保险公司开展直付合作，医疗机构可准确掌握区域性的疾病发生率和赔付率，推动病种病例分型管理、单病种质量控制、单病种临床路径等管理，迎合单病种付费这一医保结算大趋势，有效控制办院成本。

1.3.3 推进医保规范统筹管理。通过开展直付服务，患者就诊、报案、核对信息、审核、理赔都在医疗机构完成，形成“就诊——理赔”一站式服务[4]。方便快捷的服务流程，可吸引更多高端医疗服务需求。长远来看，直付服务将是社会基本医疗医保、新型农村合作医疗、商业健康保险的统一结算方式。医疗机构若将其纳入统一管理，可有效推进各类医疗保险的统筹规范管理，提升医院的整体管理水平。

2 直付服务的实践

从2012年开始，武汉市某大型三甲医院与平安健康保险公司达成合作协议，率先在湖北省开展商业健康保险直付服务，其管理实践如下。

2.1 前期沟通

包括合约洽谈、可行性分析、签订协议、提供服务及后期维护等，并任命一名院级领导为项目组长，对外联络部、医疗部、财务处、信息中心等为项目组成员。

2.2 机构设置

在对外联络部增设商保办公室，安排专员为商保直付服务患者提供就医咨询、门诊住院预约、预授权结果查询、就诊陪同、第二诊疗意见等服务。医院在门诊大厅和各服务台设置商保“直付服务”指引牌。

2.3 制定流程

直付服务流程见图1所示。

2.4 业务培训

对外联络部会同信息中心、计财处、医疗部等部门，加强入院登记人员、门诊收费人员、出院结算人员、各临床科室医护人员的相关业务培训，熟练各业务流程，掌握一般问题的处理办法。

2.5 身份审核

核对直付服务保险卡、身份证、担保函信息，确认无误后在患者住院证上加盖“商业健康险”章，以确认患者身份。

2.6 改造HIS系统

HIS系统新增“商业健康险”身份类别。患者入院后，商保项目组成员可直接通过HIS系统，对商保类患者进行实时的治疗、费用监控。同时，医护人员根据系统中患者身份提示，严格按照相关要求用药诊疗。

2.7 办理理赔

直付服务患者理赔材料包括：①患者身份证及保险卡复印件；②住院发票、清单； ③出院小结；④出院记录；⑤门诊客户病历复印件；⑥《理赔单》。商保办每周五整理并完善《理赔单》中费用及住院信息栏，制成个人理赔申请材料。

2.8 结算服务

每月底，医院汇总本月所有直付服务患者出院理赔资料，编制月报表，并与商业健康保险公司理赔办公室进行对账。金额核实无误后，商保公司在7个工作日内转账到医院指定账户。

2012年8月-2014年6月，该院直付服务实现门诊赔付32人次，发生金额17196.59元；住院赔付 545人次，发生金额1007.28万元。直付服务业务量每年保持20%的增长速度。

3 直付服务运行中存在的问题

3.1 医疗费用拒付风险增加

推行直付服务，医院机构必须先期垫付相关费用，待投保人员出院后，再根据相关理赔资料向商业健康保险机构索赔[5]。在此过程中，商业健康保险机构如认为医院在履行义务的过程中有瑕疵，可能会拒付相关医疗费用，从而加大了医疗机构的运营风险。

3.2 过度医疗风险增大

直付服务运行时，由于被保险人不是医疗费用的支付方，因此在治疗过程中较少关心医疗产品与服务价格问题，缺乏节约医疗资源的动力，产生了医疗需求方的道德风险。此外，医疗机构处于信息的绝对优势地位，加之直付服务免去了保险勘察的流程，部分医生出于自身利益的考虑，诱导患者消费和过度医疗资源的情况严重，产生了医疗供给方的道德风险。由于医疗需求方和供给方的道德风险杂糅，可能导致医疗资源的不合理使用和医疗服务费用的上涨。

3.3 增加医疗机构成本

由于医疗机构、商保公司信息系统不兼容，开展直付服务需要基于保险公司与医疗机构之间的数据对接和信息实时交互，对医疗机构的信息化、系统化管理都提出了较高要求。如重新搭建基于直付服务的专用信息平台，势必增加医疗机构的运营成本。

3.4 有违医疗服务均等化原则

优质医疗资源是有限的。医疗机构在开展直付服务时，为商保患者开通“绿色通道”，全程提供高效、优质、快捷的服务，加剧了其他患者检查、住院等服务过程中的排队现象，侵占了有限的公共卫生和基本医疗资源。同时，在统一的医疗服务价格体系下，商保和其他身份类患者以同样的价格购买同一种医疗产品，享受的服务是不同的，有失医疗收费公平原则，可能加剧医患矛盾。

4 建议

4.1 加强直付服务风险管控

直付服务的理赔流程的发起方、执行方，已由被保险人转移到医疗机构，所以医院必须对可能发生的医疗费用拒付风险和过度医疗风险进行管控。

4.1.1 建立商保管理小组。公立医院大多都设有医保农合管理办公室。鉴于商业健康保险和基本医疗保险的基本原理一致，建议医院将直付服务工作纳入基本医疗保险管理部门实现统筹管理。

4.1.2建立商保管理体系。统筹参与商保直付服务的管理部门，包括医保农合办、信息中心、计财处、医疗部等，建立“院领导—商保管理小组—科主任/护士长—联络员”的院内管理体系。其中商保联络员要充分发挥其一线管理者的作用，及时发现并控制直付服务诊疗过程中出现不合理诊疗和过度医疗的行为，降低由此导致的保险机构拒付医疗费用风险。

4.1.3 建立绩效考核制度。以降低直付服务扣款率为核心制定绩效考核制度，调动医护人员、相关管理人员的积极性，不断提高医疗服务质量和工作效率，提升患者满意度，降低保险机构拒付风险[3]。

4.1.4 建立黑名单机制。医院可联合商保机构建立涵盖执业医师、保险客户的黑名单库。若发现医生有不合理用药及检查、放宽入院用药指针等医疗行为的，或是保险客户存在频繁就医、反复治疗、过量开药囤药、冒名顶替、挂床、无病配药的，可将其列入系统黑名单库，限制其相关医疗、就诊行为。

4.1.5 加强医院保险人才队伍建设。直付服务的提供涉及法律、保险、医学、商业谈判、外语交流等方面内容，医院需要建设一支与之要求相匹配的专业人才队伍，并对相关工作人员进行培训。专业化的保险人才可以从谈判签约、对接服务和拒付风险管理等方面促进医院相关工作，也能使医院在商业健康保险市场不断发展和规范化的进程中不断受益[4]。

4.2 积极参与“大数据”健康管理

健康管理是国外专业健康保险公司为了应对道德风险，降低个人或人群的风险概率和医疗费用而普遍采取的一种管理模式，是指商保公司对个人或人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估以及预防的全过程管理[6]。在我国探索健康管理模式的过程中，医疗机构可积极参与其中。例如在商保公司同客户签订合同前，由医院对保险客户进行基本身体检查，掌握患者真实的健康状况及既往史等有效信息，以大数据模式建立客户健康档案，并协助商保公司进行健康评估，开展健康咨询及讲座等，将单纯的直付服务提供转变为全过程的健康管理，提高医疗风险管控能力。

4.3 联合商保机构改造医院HIS系统

医疗机构与商业健康保险公司共同开发嵌入到各网络医院HIS系统的直付模块。通过此模块可实时了解参保人员接受医疗服务的情况，实时的巡查、预警，可有效防范过度诊疗等道德风险的发生，实现医院与保险机构对医疗风险的管控衔接。

4.4 调整直付服务价格体系

由于直付服务满足的是中高端医疗需求，其医疗服务价格理当高于普通医疗收费标准。可建议政府部门对商保直付服务进行统一定价，同时根据医疗市场供需情况的变化，适时适当地调整收费价格标准，增加医疗机构收益。当然，这种收益需以病人获得更优品质、更合理价格的医疗服务为前提。

[1]严晓玲，王洪国，陈红敬.新医改环境下我国商业健康保险发展的现状、问题与对策[J].中国卫生政策研究，2013(5):50-54.

[2]龚贻生.中国商业健康保险发展战略研究[D].南开大学，2012.

[3]冷翠华.高端医疗险痛点：直付医疗网络成本太高[N].证券日报，2004-9-4(B02).

[4]邢程，陈顺琴，万里，等.医院引进商业保险理赔医疗费用的实践[J].医院管理论坛，2014(3):15-16.

[5]何帆，申思，方沅湘. 公立医院开展商业医疗保险直接理赔相关问题探讨[J]. 协和医学杂志，2014(2):246-248.

[6]姚有华，宗文红，田国栋，等.新医改背景下发展商业健康保险若干问题探讨[J].中华医院管理杂志，2011，27(12):929-932.