我国县级公立医院改革目标与路径分析

杨大楚

湖北省兴山县人民医院，兴山，443700

2009年启动的新一轮国家医药卫生体制改革，明确了推进基本医疗保障体系、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、基本公共卫生服务均等化和公立医院改革试点五项改革重点内容。目前，前四项改革进展顺利，而公立医院改革试点进展较慢[1]。公立医院改革是五项改革中公认最难也是最重要的部分，其他四项制度都在很大程度上依赖于公立医院的改革发展来实现；其他四项改革制度的成果也需要公立医院改革的进展进一步巩固。公立医院改革的滞后，导致“看病难、看病贵”问题并没有得到根本解决，也影响到社会对整个医改的认同度。县级公立医院是农村卫生服务网络的龙头，承担着区域内约70%人口的医疗服务量，是县域内居民看病的主要场所[2]。因此县级公立医院改革关乎农村卫生服务体系改革的成败，也会影响到医药卫生体制改革的全局，县级公立医院改革刻不容缓；同时县级医院相比于更高级别的医院规模较小、区域性强，面临的问题和挑战相对较小，这些特点使得县级公立医院改革具备更强的可操作性，从而成为公立医院改革的突破口。

1 县级公立医院改革的目标

县级医院是公立医院中的基层单位，一般包括县级综合医院、县中医院、县妇幼保健院等。县级医院数量众多，截至2012年底，全国1995个县 (县级市)共设有县级医院10940家，占全国医院总数的 47.22%，覆盖 9亿多人口，服务着全国总人口的70%[3]；县级公立医院作为农村居民医疗卫生服务的主要提供者，在农村卫生服务网络中扮演着龙头老大的角色。从迫切性和可操作性的角度讲，县级公立医院改革都应当是公立医院改革的切入点。2010年原国家卫生部等部门联合印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出公立医院改革的总体目标是“构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。”公立医院改革的原因之一是广大居民尤其是农村居民看病难、看病贵现象，《关于县级公立医院综合改革试点的意见》则指出县级公立医院改革要“建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制”。可见公立医院改革要注重坚持创新体制机制，体现生产性和经营性，健全激励机制和薪酬制度；最终目标是从根本上破除以药养医机制，有效控制医疗费用，县域内医疗服务体系更加完善，医疗服务能力有较大提高，实现医院公益性，提高医疗卫生服务可及性，最终为县域居民提供便捷、安全、有效的医疗服务[4]。

2 县级公立医院改革现状

2.1 县级公立医院改革取得阶段性成果

自2009年启动新医改后，县级公立医院改革作为基层医疗卫生体系改革的一部分，在全国各试点地区逐步展开，目前取得了一定的阶段性成果。主要体现在：①国家财政投入增加，公立医院运营状况改善；②取消了药品加成，一定程度上破除了以药补医格局；③通过开展城市大型医院与县级公立医院协作，提高了县级公立医院的诊疗水平和服务质量；④探索政事分离，完善了医院管理体制，部分地区县级医院采取院长聘任制，政府与卫生行政部门着重卫生服务行为与质量的监管；⑤进行了人事制度和收入分配制度改革，调动了医务人员积极性；⑥信息化建设取得了较大进展，推行远程医疗[3]。

2.2 县级公立医院改革面临的挑战

公立医院改革是医改中最为艰巨的一环，县级公立医院改革也不可避免地会遇到各种各样的阻力和挑战。①缺乏多元化、多层次的顶层制度设计，新一轮医药卫生体制改革强调顶层设计，然而在县级公立医院改革中，中央仅阐述了改革的目标和重点任务，缺乏详细的指导措施，各个地区只能自己探索改革的模式，在县级政府及卫生行政部门缺乏改革魄力时，就容易使县级公立医院改革畏缩不前。②补偿机制不健全，取消药品加成制度后，相应的补偿措施没有跟上，限制了公立医院的发展，同时，药品加成的取消要求政府增加财政投入，而由于各级政府财政投入比例不明确和基层政府财政能力有限，导致改革进程变慢。③管理制度改革策略和措施未能同步，建立现代化的医院管理制度是县级公立医院改革的主要目标之一，在实际操作中，不少地区也尝试了管办分离、政事分开的整体策略，却缺乏同步的配套性措施。④县级公立医院人才队伍建设落后，分配制度不健全以及县级医院定位不明确，缺乏协同机制等因素也给县级公立医院改革带来不小的挑战和困难[5]。

3 县级公立医院改革的路径选择

3.1 改革补偿机制，破除以药养医

传统行政定价体制下医疗价格难以体现医疗服务价值和成本，因而国家规定医院可以对药品加价销售，是所谓药品加成制度。药品加成制度造成了世界独一无二的公立医院“以药养医”格局，这一方面是“看病贵”现象的重要原因之一，另一方面也扭曲了医务人员服务价值和行为，导致诱导需求和过度用药等乱象。因此，县级公立医院改革必须破除以药养医的格局，并把改革补偿机制作为改革的切入点，即由原来的医疗服务收费、药品加成和政府补助三种补偿渠道改为服务收费和政府补助两种。取消药品加成后，应当提高医疗服务项目的价格，尤其是技术含量较高的医疗服务项目；同时，推行医院全成本核算，挖掘潜力，提高服务效率，从而实现成本控制而提高收益。

3.2 去除行政化管制，改变运行机制

在我国，公立医院属于事业单位，既由政府出资举办的公共服务提供者。而在改革开放之后，我国公立医院逐渐处于行政型市场化格局当中，即一方面公立医院运营主要依靠出售医疗服务和药品所得的收入，另一方面，其运营受制于政府管制和保护[6]。县级公立医院改革的方向之一应当是去行政化，即县级医院取得市场主体地位，而政府和卫生行政部门则致力于扮演好监管者的角色，维护好医疗服务市场的公平竞争，监督医疗卫生服务质量。此处需要转变的观念是市场化不等于否定公益性，实际上中国多年的“政府举办”模式也未能很好地维护公益性。公立医院去行政化的关键是让公立医院取得独立法人地位[7]，医院院长由当前的行政任命改为医院员工选举，医院自己制定一套适应市场需要的薪酬体系；从而激发其服务的主动性和参与市场竞争的积极性，这就要求政府和卫生行政部门创造一个公平、良好的医疗服务市场竞争环境；同时医疗保险机构成为主要的卫生费用支付方，并发挥医疗保险机构作为主要支付方的监督作用，促使县级公立医院提供合理、优质的医疗卫生服务。

3.3 提高医保支付水平，改变支付方式

医改的理论层面一直讨论的问题是政府投入应当补供方还是补需方，即是通过政府对医院增加财政投入还是由政府增加医保投入购买医疗卫生服务提供给城乡居民。实践与理论都表明，“补需方”更加适应当前我国医药卫生体制的现状，保障卫生服务提供方的积极性和卫生服务利用方卫生服务利用能力。政府财政投入应当通过“补需方”的方式，让医疗保险机构和卫生服务利用者在定点医疗机构上有更多的选择权，促成医疗服务市场竞争格局的产生[8]；而县级公立医院想要“挣”到这笔钱，就需要提高自己的诊疗能力、医疗质量和服务态度。当前我国基本医疗保险制度已经基本实现了全覆盖，下一步的任务应当主要是提高补偿水平和范围；同时改变支付方式，变革传统付费方式。支付方式改革是公立医院改革的重点、热点和难点，实践表明，单一的支付方式，如按病种付费，存在纳入率低、变异率高、质量难以保障和可持续性差等问题。因此支付方式的变革应当突破单一支付方式，配套相关措施，从体制、机制上寻找突破口，结合各地疾病谱和居民卫生服务利用情况等，开展综合支付改革[9]。

3.4 改革激励机制与薪酬制度，提高医务人员积极性

公立医院改革的推动不能以牺牲医务人员的积极性为代价，公立医院改革的成功离不开医务人员的支持。因此要充分调动医务人员的积极性，切实保障医务人员的利益。首先，要改革激励机制，重新核定技术含量较高的医疗服务价格，真正提高医务人员的工作待遇，正视医务人员的服务价值。其次，注重绩效考核，建立综合反映医务人员服务质量、数量和患者满意度，并与政府和医保部门对医院考核体系相适应的医务人员绩效考核指标体系；从而达到奖勤罚懒，提高医务人员工作积极性的目的[10]。同时需要指出的是，任何变革都是对既有利益格局的重新调整，任何改革遭受的阻力从根本上说都是来自于既得利益者的阻挠。因此，破除既得利益是改革的必然。公立医院改革需要医务人员受到鼓舞，医务人员的服务价值得到体现与尊重；但是这不等于一切现实实然等同与理论应然，不等于少数医务人员的灰色收入是合理的[1]；医务人员在县级公立医院改革过程中理应得到更好的物质和精神激励，但要建立在合理利益的基础之上。

[1]吕宁.浙江县级公立医院改革剖析[J].市场周刊，2013(4)：16-17.

[2]顾昕.建立新机制：去行政化与县医院的改革[J].学海，2012(1)：68-75.

[3]方鹏骞，闵锐，邹晓旭.我国县级公立医院改革关键问题与路径选择[J]. 中国医疗管理，2014,34(1):4-8.

[4]赵云.公立医院改革的支点和模式[J].中国医院，2013,17(11):36-39.

[5]方鹏骞，李璐，李文敏，等.我国公立医院改革进展面临的挑战及展望[J].中国医院管理， 2012， 32(1)： 1-5.

[6]顾昕.行政型市场化与中国公立医院的改革[J].公共行政评论，2011(3)：15-31.

[7]赵云.我国县级公立医院改革模式的比较[J].中国医院管理，2014,34(3):4-7.

[8]王世玲，胡雅君.高州公立医院改革“第三条道路”：放开搞活[N]. 21世纪经济报道，2010，9，27(006).

[9]吴建，周学山，谢双保.县级医院开展综合支付改革的创新模式[J].郑州大学学报(医学版)，2011，46(6)：926-929.

[10]卢颖，孟庆跃.供方支付方式改革对医生行为的激励研究综述[J].中国卫生经济，2014,33(2):36-38.