社保经办、商保承办的对比研究——以郑州、洛阳、新乡、许昌为例

■文/韩志奎　刘国柱

社保经办、商保承办的对比研究
——以郑州、洛阳、新乡、许昌为例

■文/韩志奎刘国柱

本文归集了河南省郑州、洛阳、新乡、许昌4个省辖市社保、商保经（承）办的基本医疗保险、大额（大病）补充保险、定点医疗机构与非定点医疗机构管理与费用支付，经（承）办人员及经办业务量，经（承）办管理成本支出、工资报酬与社保费用支出等数据，进行对比研究，旨在揭示现阶段城镇医疗保险政策层面与经办服务方面存在的矛盾和问题，探索将城镇医疗保险引向更加健康发展的轨道。

商保紧紧追随社保

商保承办医疗保险与我国社会医疗保险的建立和发展如影随形，从城镇职工医疗保险的建立开始起步，每项社会医疗保险制度的建立都伴生着商业保险承办的印记。2001年，中国人寿河南分公司就开始承办城镇职工大额补充医疗保险的费用审核、费用赔付，后来又承办洛阳、新乡的城镇居民基本医疗保险和大病保险。

商业保险参与医疗保险经办方式在4市的实践中大体分为三类。一是按每一参保人确定数额，由医保中心集中收取参保人员的大额补充保险费用，向商业保险投保，由商业保险公司自负盈亏（如职工大额补充保险）。二是由政府出资向商保购买医保经办某一项服务（如洛阳市居民医疗保险）。三是商业保险按照保费的一定比例提取管理费用，全部承办某一社会医疗保险项目（如新乡市城镇居民医疗保险和新农合）。承办的方式不同导致商保承办责任也不同。在购买服务情况下，商保服务核心内容不承担盈亏风险。在商业投保情况下，商保按照商业保险的运作规律提供保险方案，承担从参保登记、案件受理、审核理算、案件调查、赔款支付、信息管理、数据分析、稽核检查等全部的保险服务，并承担业务盈亏风险。

商保承办社会医疗保险的重要环节是基本医疗保险与大额补充医疗（大病）保险政策制定与衔接。基本医疗保险经办过程中的任何一个要素对大额补充（大病）保险实际运行都有重大影响。以城镇居民医疗保险为例。基本医疗保险的封顶线即是大额补充医疗（大病）保险的起付线，基本医疗保险封顶线越高，大额补充医疗（大病）保险的需求越低。而影响大额补充医疗（大病）保险的政策因素表现在很多方面。如基本医疗保险的起付线、支付比例、封顶线，大额补充医疗（大病）保险的起付线、封顶线、赔付比例及报销范围等。这些要素对补充保险制度的运行都有重大影响，然而这些政策目前都是由政府制定的，运行结果却由保险公司负责。

基金运行受制政策

夏育文/摄

郑州、许昌的城镇居民基本医疗保险由社保经办，洛阳、新乡城镇居民基本医疗保险由商保承办，无论是社保经办还是商保承办，各市医保基金使用率总体呈现上升趋势。相对而言，商保风险意识更强，基金使用相对保守；社保则更关注基金的充分使用，基金结余大幅减少。以2011—2014年的数据为例，郑州的基金使用率分别为86.61%、86.74%、94.02% 和108.45%，基金结余从2864万元下降为－4023万元；许昌的基金使用率分别为46.92%、55.72%、88.07%和84.29%，基金结余从5723万元下降为2075万元。洛阳的基金使用率分别为76.93%、77.02%、83.03%和86.90%，新乡的基金使用率分别为46.35%、62.25%、77.00%和77.80%。

医保基金运行中均出现三个“较快”：一是住院和特殊门诊的人数（次）上升较快。以2014年为例，洛阳最高占15.03%，依次是郑州10.24%、许昌10.14%、新乡9.70%。二是次均住院费用快速上升。三是前两个上升导致了医疗总费用的快速上升。而在受益率（即支付人次占参保人数的比例）方面，以2014年为例，社保经办的郑州、许昌分别为10.24%、10.14%；商保承办的洛阳和新乡分别为15.03%、9.70%。

基本医保实际报销比例和政策内报销比例各地差别不大。以2014年为例，郑州、洛阳、新乡、许昌定点医疗机构住院率大都维持在95%左右，郑州94.9%、洛阳95.6%、新乡95.0%、许昌85.5%。但从整体看住院率上升较快，不排除小病住院、挂床住院等情况。定点医疗机构的实际报销比例仅有50%左右，郑州46.00%、洛阳51.02%、新乡49.50%、许昌50.77%；非定点医疗机构更低。主要是自费药品的比重大，自付药品的比例也难以控制，非定点医疗机构费用控制难度更大。政策内报销比例较实际报销比例提高10个百分点左右。

医保报销比例高低及其健康运行，主要取决于政策的制定，与谁来经（承）办的因素非常微小。如果加上大额（大病）补充保险约10%的报销比例。目前城镇居民政策内报销70%左右，达到了政策设计的目标要求，基金运行管理状态是健康可持续的。

管理人员负荷状况

社保经办的郑州市城镇居民基本医疗保险（市本级）人均年审核案件量从2011年的4704件，上升为2014年的9232件；承办人员与受益人之比也从2011年的1∶3136，上升为2014年的1∶6154。（郑州市住院病历审核是在信息系统中查看，需要时再抽调病历，没有确定比例。审核量数据为全部住院人次数，而其他城市是按百分比抽审病历）。

商保承办的洛阳市城镇居民基本医疗保险，案件100%审核，人均年审核案件量从2011年的3935件，上升为2014年的4845件；承办人员与受益人员之比也从2011年的1∶2623，上升为2014年的1∶3370。

商保承办新乡市城镇居民基本医疗保险（仅市本级），非定点结算100%审核，定点结算按照30%比例抽查，人均年审核案件量从2011年的6577件，上升为2014年的12719件；承办人员与受益人之比也从2011年的1∶8972，上升为2014年的1∶13973。

许昌市基本医疗的管理人员包括职工医保和居民医保的管理人员，且城镇居民医疗保险不分基本和补充，都是由社保经办，住院病历按30%抽审，特殊门诊、生育、门诊统筹的病历100%审核。市本级人均年审核量从2011年的414件，上升为2014年的11874件；经办人员与受益人员之比也从2011年的1∶60，上升为2014年的1∶9446。

4市年人均审核量和受益人员与经办人员之比均呈现逐年上升趋势，人员负荷工作量大。其中郑州市未开展门诊统筹，洛阳市虽然开展了门诊统筹工作，但是数据未统计；新乡、许昌两市数据含门诊统筹工作量，相比数据较大。

成本与费用结构

根据委托管理协议，中国人寿洛阳分公司“依据年度筹资的城镇居民基本医疗保险基金总额的1%”提取管理费用。从管理费收入、成本支出（人头、职场、系统维护、办公、运营等费用）、收支结余三项数据看，2009年分别为93.52万元、341.19万元、－247.67万元，2014年为396.38万元、284.09万元、112.29万元。

中国人寿新乡分公司承办新乡市城镇居民基本医疗保险以来，按每人每年2.5元标准累计收到政府拨付的服务管理费为393.95万元。若按筹资与管理费用之比来测算，2008年7月—2014 年12月，城镇居民基本医疗保险共筹集基金41685.75万元，其比值为1%。

从城镇居民基本医疗保险经办管理用工数量看，社保经办总体低于商保承办地区。其中洛阳、许昌两地为全市用工数量，分别为48人、122人；郑州、新乡为市区用工数量，分别为18人、15人。

以2014年为例，对比社保经办和商保承办居民医保管理人员成本，以及每万人参保人员的管理人员成本情况，可以看出洛阳市、新乡市在每万参保人员的管理人员成本费用和年总成本费占年基金收入的比例上，均高于郑州市和许昌市。其主要原因，一是商保介入时间较短，前期人员与资金投入较多。二是社保经办由于人员不足，只增任务不增编制，加班加点超负荷运转严重。■

作者单位：河南省人社厅