股骨干骨折切开复位交锁髓内针固定术后效果

王希辉 徐守成 魏永禄

【摘要】目的 探讨股骨干骨折切开复位交锁髓内针内固定术治疗的效果。 方法 对36例股骨干骨折切开复位交锁髓内针内固定。结果 骨折延迟愈合8例,其中远端锁钉断裂2例,石膏托固定;不愈合2例,二次固定取髂植骨。结论 股骨干骨折切开复位交锁髓内针内固定术对骨折容易固定牢固,基本达到解剖复位,但对周围软组织损伤重,破坏骨折处血运,影响骨折愈合。

【关键词】 股骨干骨折;交锁髓内针;骨折延期愈合及不愈合

[中图分类号] R683.42[文献标识码] A[文章编号] 1004-8650(2009)12-068-02

股骨干骨折是临床比较常见的骨折,约占全身骨折的3%左右,近年来随着机动车增多比率更高,好发年龄20~40岁的青壮年,当然儿童和老人也时有发生,多由于直接暴力所致,股骨周围肌肉丰富,且力量强大,骨折移位明显,绝大多数需手术治疗。自2005年1月~2008年12月,笔者运用切开复位交锁髓内针治疗36例股骨干骨折,骨折延迟愈合8例,不愈合3例。

1临床资料

1.1一般资料 本组36例,男30例,女6例;年龄18~42岁,闭合性骨折20例,开放性骨折16例。砸伤3例,车祸伤33例,皆为直接暴力。延迟愈合及不愈合病例皆为车祸伤,开放伤2例,闭合伤4例。

1.2器械 交锁髓内针材质有不锈钢或钛合金两种。

1.3手术方法 患者均采用连续硬膜外麻醉,仰卧位或侧卧位,自大腿外侧切口暴露骨折端,在直视下开放复位及髓腔钻适当扩大髓腔,然后将导针自近折端髓腔逆行插入,直达大粗隆内侧穿出骨皮质,皮下及皮肤,再扩大开口,将所选髓内针顺着导针尾部引入髓腔并穿过两断端,使针头部超过骨折线10厘米以上,固定远端锁钉,适当滑锤加压后,固定近端锁钉,被动活动无异常,置胶管引流,关闭切口。

1.4术后处理 鼓励患者进行股四头肌力量练习和渐渐负重,尽早离床活动,部分中下1/3骨折或粉碎性较严重的患者石膏托保护4~6周,以防变位。

2结果

本组病例随访时间8个月~2年,无感染。骨折延迟愈合8例,其中远端锁钉断裂2例,石膏托固定;不愈合2例,二次固定取髂植骨。

3讨论

3.1诊断 骨折延迟愈合指愈合长于骨折愈合的正常时间。股骨干骨折6个月未达到愈合即可诊断为延迟愈合。诊断骨折不愈合最少在术后6个月结合临床体征骨折部位存在疼痛或异常活动和3次x线无愈合的迹象表现。诊断骨折不愈合的定义和治疗还存在许多争议[1]。

3.2股骨干血供特点 股骨干滋养孔一般有1~3个,大部分为双孔,多位于股骨的中上段。一般开口于股骨嵴上或内外侧,上滋养孔大多位于股骨干上中1/3交界处稍下方,下孔位于上下1/2交界处。也有单孔的多集中于股骨中1/3处。

双滋养动脉的上滋养动脉一般发自第一穿动脉,而下滋养动脉发自其他穿动脉。滋养动脉进入皮质后行程可长可短,入髓腔后再向上.下分支呈树枝状,血流呈远心方向,供应皮质内侧2/3~3/4.骨膜动脉为众多横行细支,来自周围肌支,供应皮质外侧1/4~1/3,平时作用不大。股骨干骨折后,如主要滋养动脉缺如,骨骺动脉和骨膜动脉不能代偿股骨干远侧断端的血供,影响新骨形成[2]。

3.3应力干扰 骨折治疗目的是使骨折重新获得骨愈合,其手段是有效固定。固定的目的是要求在维持骨折端良好接触时稳定骨折,消除不利于骨折愈合过程中的应力干扰,使骨折端保持稳定的再生环境。如果骨折端遭受到如剪切.扭转.成角等应力干扰时,骨膜.骨髓腔等新生血管在骨折两端的再生将受影响,并影响骨再生细胞的来源和演变,从而影响骨折修复[3]。髓内针长度及直径不够和继发的锁钉松动导致骨折端固定不稳定,过量异常活动可形成骨愈合时不应期再损伤,可导致骨折处骨修复量小于骨损伤量,干扰骨折愈合。通过去除锁钉动力化的方法治疗骨折延迟愈合,4~12个月动力化,一半骨折不愈合且肢体短缩大于2厘米。

3.4局部血供 影响局部血供原因很多:如骨组织软组织创伤程度;骨折部位;反复复位;手术操作粗暴等。本组病例为切开复位,愈合率远低于闭合复位,如术中对骨膜及软组织的广泛剥离,缺少无创操作概念,过度清创骨缺损或使仅存的血供遭到破坏,甚至将骨折片完全游离追求绝对的解剖复位;[4]髓腔锉扩髓损伤滋养动脉的髓支,而且扩髓过程的机械损伤与高温可破坏骨髓腔的内膜.骨皮质的内层或全层,甚至骨膜;都是影响骨折血供的重要因素。局部血供差将影响新生血管的生成和长入,影响成骨细胞形成,影响骨折愈合速度。广泛剥离加重骨折端骨和骨膜缺血程度,将影响骨膜新生血管形成,影响膜内成骨过程,骨膜剥离后的骨折端大血肿还将使软骨内化骨成为困难。

3.5功能训练不当 过早过多或方法不当的功能训练,一旦使骨折端产生过度的剪切力.扭转力或侧方拉应力等,则影响骨折的正常愈合过程[5]。

3.6其他 全身各种影响骨生长的疾患,高龄,不良习惯如大量吸烟史,饮食结构不合理导致营养不良,术后非甾体消炎药的长时间应用,以及骨折局部有肌肉韧带等软组织嵌顿等。

参考文献

1王澍寰, 荣国威, 田伟,实用骨科学 人民卫生出版社,北京,2008

2赵定麟,现代骨科学,科学出版社,,2004

3邹剑章,朱轶,张长青,交锁髓内针内固定治疗肱骨干骨折术后并发症分析.中华骨科杂志,2006,(8)

4刘利民,付立新,苏曼,谢理夫,骨不连相关因素分析,中国骨与关节损伤杂志,2009.5

5叶辛,胡华,于建农,可膨胀型髓内针治疗开放性胫骨干骨折,中国骨与关节损伤杂志,2009,(3)

(收稿日期2009-10-14)