股骨近端骨折并发股骨干骨折内固定方式分析

李瑞山?刘永明?何风春

【摘要】 目的 探讨股骨近端骨折并发股骨干骨折的内固定方式。方法 57例股骨近端骨折并发股骨干骨折患者， 其中30例采用一种内固定方法治疗作为单一内固定组， 27例采用组合方式内固定作为组合内固定组， 观察两组患者的临床疗效。结果 单一内固定组术中出血量（143.7±36.5）ml， 手术时间（78.2±10.3）min少于组合内固定组术的（278.4±74.8）ml和（105.1±21.9）min， 差异有统计学意义（P<0.05）。追踪观察（20.5±3.3）个月， 两组骨折愈合时间、术后Harris 评分、并发症总发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 对于股骨近端骨折并发股骨干骨折， 一组髓内钉固定既可减少术中出血量与手术时间， 又可保证骨折愈合及功能恢复。

【关键词】 股骨近端骨折；股骨干骨折；内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.051

据报道， 股骨近端骨折并发股骨干骨折在所有股骨骨折中的比例可占到6%～9%[1]， 是骨科临床处理难度系数较大的一种骨折类型， 保守治疗不能保证具有良好的复位， 因此更多地建议手术治疗。本文分析57例股骨近端骨折并发股骨干骨折患者的内固定方式进行了探讨， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2009年7月～2014年7月收治的57例股骨近端骨折并发股骨干骨折患者， 根据固定法分为单一内固定组30例和组合内固定组27例。单一内固定组中男17例， 女13例， 平均年龄（39.6±4.4）岁；股骨干骨折类型：粉碎性骨折11例， 斜型骨折13例， 螺旋型骨折5例， 横断型骨折1例。组合内固定组中男16例， 女11例， 平均年龄（40.8±3.8）岁；股骨干骨折类型：粉碎性骨折8例， 斜型骨折11例， 螺旋型骨折5例， 横断型骨折3例。纳入标准：年龄≥15岁；闭合性骨折；术前、术后的影像学资料完整、满意；随访>16个月。排除标准：开放性骨折；病理性骨折；患肢有既往手术史。两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 单一内固定组 患者全身麻醉或连续硬膜外麻醉， 取仰卧位， 抬高患侧臀部5 cm以便操作， 根据患者具体情况选择内固定方式， 包括加长股骨近端髓内钉（PFN）固定、股骨重建钉固定、股骨重建钉结合空心钉固定、股骨近端锁定板固定。

1. 2. 2 组合内固定组 准备工作同单一内固定组， 根据患者具体情况选择内固定组合方式， 包括股骨逆行髓内钉+空心钉固定、股骨远端锁定板+空心钉固定、股骨逆行髓内钉+股骨近端锁定板固定、股骨远端锁定板+股骨近端锁定板固定。

术后常规予以抗凝、抗感染等治疗， 患者术后第1天便开始在医护人员的指导下进行患肢的被动、主动关节功能康复训练， 同时定期X线检查， 骨折良好愈合后便逐渐负重行走。

1. 3 观察指标及疗效评定标准 观察记录两组患者手术情况、骨折愈合时间、Harris 评分及并发症情况。采用Harris评分[2]， 评分项目包括：肢体疼痛、伤肢畸形、运动功能、伤髋活动度等， 总分100分， 90～100分为优， 80～89分为良， 70～79分为中， <70分为差。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术情况、骨折愈合时间比较 单一内固定组术中出血量（143.7±36.5）ml， 手术时间（78.2±10.3）min少于组合内固定组术的（278.4±74.8）ml和（105.1±21.9）min， 差异有统计学意义（P<0.05）。对57例追踪观察（20.5±3.3）个月发现， 单一内固定组股骨颈骨折愈合时间（6.6±0.6）个月， 粗隆间骨折愈合时间（4.9±0.8）个月， 股骨干骨折愈合时间（5.9±0.8）个月， Harris评分（81.5±6.1）分；组合内固定组股骨颈骨折愈合时间（6.5±0.9）个月， 粗隆间骨折愈合时间（5.0±0.3）个月， 股骨干骨折愈合时间（5.8±0.6）个月， Harris 评分（83.7±4.9）分；两组骨折愈合时间与术后Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 2 两组并发症情况比较 单一内固定组术后出现远端骨折不愈合2例（6.67%）， 髋内翻3例（10.00%）， 并发症总发生率为16.67%；组合内固定组术后出现感染1例（3.70%）， 远端骨折不愈合2例（7.41%）， 髋内翻1例（3.70%）， 股骨头坏死1例（3.70%）， 并发症总发生率为18.52%；两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

股骨近端骨折并发股骨干骨折一般都是遭受高能量损伤所致， 随着道路交通的日益发达， 临床上该骨折类型的患者越来越多。骨折后， 因大腿肌肉的牵拉作用很大， 多段骨折的固定不易维持， 极易出现再移位。股骨近端骨折并发股骨干骨折具有十分明确的内固定手术指证[3]， 且术后利于早期功能锻炼， 缩短卧床时间减少并发症的发生。目前常见的内固定方式为单一内固定组物或一个内固定物分别应用或兼顾远、近端骨折。本研究因57例的样本数量偏少， 而致使这两种内固定方式的疗效比较差异无统计学意义（P>0.05）。

单一内固定方式对术者使用髓内钉的操作技巧的要求很高， 并且还要顾及到两处主要的骨折线， 要使两处骨折对位满意并不容易。在骨折近端临时用克氏针进行固定， 对于骨折远端的复位便可较好得确保满意的解剖对位。单一内固定的优点是手术时间短， 出血少， 减小了对软组织的损伤， 且两处骨折采用一个内固定物更是有利于缩减患者的医疗开支。组合内固定可分别复位骨折， 较易同时获得满意的复位， 比单一内固定组有优势， 两个内固定物分别均匀承受着骨折应力， 减小了内固定物发生断裂的几率。组合内固定应先将骨折远端进行固定， 而后再对骨折近端进行复位， 其原因在于骨折近端的内翻力比较强， 一般不易复位， 而相对来说骨折远端的复位则更易。

钉板是非中心固定系统， 往往需进行切开复位以及行骨折端骨膜剥离， 极易伤及股骨血管， 不利于术后骨折愈合。髓内钉所起的作用与内固定夹板相同， 是一种中心固定系统， 作为首选的下肢骨干骨折内固定物。交锁髓内钉能够有效解决骨折旋转、分离与短缩的问题。交锁髓内钉力臂短、张应力更小， 适于轴心固定， 与股骨生物力学特点相符合。

综上所述， 对于股骨近端骨折并发股骨干骨折， 在术者髓内钉技巧成熟的前提下， 一组髓内钉固定即可减少术中出血量与手术时间， 又可保证骨折愈合及功能恢复。

参考文献

[1] 乔金环， 刘创建， 董巍， 等.股骨近端并股骨干骨折的手术治疗. 中国老年学杂志， 2013， 12（26）：2789-2790.

[2] 许光耀， 牛志强， 刘文章， 等.股骨干骨折合并股骨近端骨折的诊断和治疗.实用骨科杂志， 2010， 5（11）：380-382.

[3] 廖云.股骨近端骨折内固定失败影响因素的临床研究.中国骨与关节损伤杂志， 2010， 6（30）：538-540.

[收稿日期：2016-01-29]