颈后路非融合寰枢椎内固定技术治疗Anderson Ⅲ型齿突骨折的临床研究

王路　程才　李书奎　李凌霞

[摘要] 目的 探讨颈后路非融合寰枢椎内固定技术对于Ⅲ型齿突骨折的治疗效果。 方法 对2006年3月～2015年3月收治的18例Ⅲ型齿状突骨折患者进行改良颈后路非融合内固定技术治疗。 结果 随访7～26（10.1±1.4）个月，18例齿突骨折均愈合，临床症状完全消失15例，明显改善3例，无脊髓神经损伤并发症，内固定物无松动断裂，术后颈椎活动度良好，颈椎JOA评分明显改善，术后效果优良率为88.9%。 结论 改良颈后路非融合内固定技术治疗Ⅲ型齿突骨折手术创伤较小，恢复快，并保留了寰枢椎的生理活动功能。

[关键词] 齿突骨折；非融合；内固定；寰枢椎；改良

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）25-0064-03

Clinical study of non-fusion atlantoaxial internal fixation by cervical posterior approach in the treatment of anderson type Ⅲ fracture of odontoid process

WANG Lu1 CHENG Cai1 LI Shukui1 LI Lingxia2

1. Department of Orthopaedics， Cangzhou Central Hospital in Hebei Province， Cangzhou 061001， China； 2. Department of Clinical Pharmacy， Cangzhou Peoples Hospital in Hebei Province， Cangzhou 061000， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of non-fusion atlantoaxial internal fixation by cervical posterior approach in treating Ⅲ type fracture of odontoid process. Methods Improved non-fusion internal fixation by cervical posterior approach was given to the 18 patients with type Ⅲ fracture of odontoid process who were admitted in our hospital from March 2006 to March 2015. Results After follow-ups for 7-26 （10.1±1.4）months， 18 cases of fracture of odontoid process were all healed. Among them， the clinical symptoms of 15 cases were completely diminished and 3 cases were obviously improved. No complications of spinal nerve injuries and no loosening or rupture of internal fixator were found. The cervical mobility after operation was good with significantly improved cervical JOA score. The good rate of postoperative efficacy was 88.9%. Conclusion Improved non-fusion internal fixation by cervical posterior approach in the treatment of type Ⅲ fracture of odontoid process is featured by minimal invasion and quick recovery， which also preserve the physiological function of atlantoaxial.

[Key words] Fracture of odontoid process； Non-fusion； Internal fixation； Atlantoaxial； Improved

随着我国交通、建筑业的快速发展，枢椎椎体骨折（齿突骨折）发生率不断升高，此类损伤是一种严重的颈椎损伤，如果骨折愈合不良不仅可以导致寰枢椎不稳定，而且可以造成高位的颈脊髓损伤，严重者可以导致生命危险，临床上一般需要手术治疗来重建寰枢关节稳定性。2006年3月～2015年3月，我科共治疗Ⅲ型齿状突骨折18例，经改良颈椎后路非融合寰枢椎内固定技术治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

18例患者中男12例，女6例，年龄17～71岁，平均（36.9±3.4）岁，自受伤至就医时间为3 h～7 d，平均（23.5±3.7）h，临床主要表现为颈部疼痛症状和/或颈脊髓神经功能障碍症状。2例合并口腔颌面部外伤，2例合并四肢骨折。

1.2 术前准备

完善相关术前检查（血常规、凝血常规、肝肾功能、血糖、免疫、抗HIV、十二导联心电图、颈椎X线、CT及MRI，术前合并下肢功能障碍者加查双下肢血管超声），排除相关手术禁忌，术前患者枕颈部备皮并保证禁食水6 h以上。

1.3 手术方法

俯卧位，头部置于橡胶软垫上，8 kg颅骨牵引，颈部前屈，将手术床调整为头高30°位。枕颈部后正中切口，切开项韧带，分离枕下肌群，暴露寰椎后弓及枢椎椎板。保护颈2神经根和周围静脉丛，显露枢椎椎弓峡部，选定枢椎下关节突中心点为椎弓根钉穿刺点，依次钻孔、攻丝并拧入合适长度的椎弓根螺钉。选择寰椎后弓后对应侧块中心点的部位为寰椎侧块螺钉进钉点，依次钻孔、攻丝并拧入合适长度寰椎侧块螺钉。合适长度连接棒连接寰、枢椎弓根螺钉的尾部，不做寰枢椎间的植骨，配置负压引流，逐层关闭切口。

1.4术后处理

术后给予适量抗生素，预防切口感染，术后24～48 h根据伤口引流量择期拔除伤口引流管，去除引流管后可在颈围保护下正常下地活动，术后3个月、6个月、12个月分别行寰枢椎CT三维重建检查，观察骨折愈合情况，骨折愈合良好后尽早取出内固定器械。本组患者，取出内固定时间范围为术后8～15个月，平均（11.5±2.1）个月，取出内固定后嘱患者行颈项肌及颈部运动功能锻炼。

1.5 观察指标

术后末次随访观察患者骨折愈合情况、颈椎活动度及颈椎JOA评分[1]（按照上肢功能、下肢功能、感觉及膀胱功能进行汇总评分，分值范围0～17分）。颈椎术后恢复情况按照颈椎术后Epstein标准[3]评价：优：症状消失，恢复正常生活和工作能力；良：症状明显减轻，能够维持正常生活和轻体力劳动；改善：症状减轻，生活不能自理；差：症状无改善或加重。

1.6 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组18例患者全部采用寰枢椎后路非融合内固定技术，临床随访时间7～26个月，平均（10.1±1.4）个月，18例齿突骨折均愈合，临床症状完全消失15例，明显改善3例，其中1例术后出现枕颈部麻木感觉，经过3个月局部针灸、理疗、口服药物等方法保守治疗后缓解。其余患者无高位颈脊髓损伤、颈神经根刺激、术中椎动脉损伤及术后内固定松动或断裂等相关并发症出现，经过随访，去除寰枢椎内固定后，患者颈椎活动度为（109.32±18.14）°（93°～128°），对日常生活基本无影响，与正常人体寰枢椎解剖活动度参考值比较[2]，颈椎活动部下降至参考值的[（80.2±15.3）%]（42.0%～95.2%），术后CT影像学检查提示枢椎椎体骨折愈合良好，寰枢关节位置正常，患者术前JOA评分平均（5.7±1.2）分，术后JOA评分平均为（14.2±2.5）分，差异有统计学意义（t=12.37，P<0.01）；颈椎术后优良率为88.9%（16/18）。

3 讨论

齿突骨折通常是罕见的，约占所有颈椎骨折的15%，另外寰枢椎是人体脊柱运动范围最大的节段之一，承担着颈椎将近50%的旋转功能，其稳定性对脊柱整体极为重要。齿突作为寰枢椎复合体的骨性中轴，是维持稳定性的重要结构[4，5]。齿突骨折引发寰枢椎不稳定的机制通常是颈椎极度过伸和侧屈。其常见原因为交通事故、高处坠落、意外摔伤等。齿状突骨折断端分离>2 mm，椎体前后移位>5 mm，椎间成角>10°，通常为不稳定骨折的判定标准[4]。

齿状突骨折的临床分型主要根据Anderson分型，即Ⅰ型为齿突尖部骨折，Ⅱ型为齿突基底部骨折，Ⅲ型为骨折线累及枢椎椎体。一般来说，Ⅱ型和Ⅲ型为高度不稳定骨折，经常规颈椎牵引制动、外固定支架等保守治疗不愈合率高达50%～80%。通常需要坚强内固定手术治疗。但对于齿状突骨折手术方式的选择，目前仍存有较大争议。截至目前，手术治疗方法主要包括寰枢关节融合术、枕颈融合术及颈椎前路植骨融合内固定术。这些技术均有自身的优势和局限性，颅骨牵引及Holo-Vest外固定支架等外固定保守治疗虽然避免了手术创伤，但也具有骨折复位效果不佳、颈椎制动时间过长、外固定器械组件影响影像检查清晰度、对于患者日常生活影响比较大等缺点[6，7]，传统寰枢椎后方椎板钢丝内固定生物力学性能较差，固定不牢靠，术后容易发生棘突及椎板剪力“切割”问题，并且其植骨融合率不高。Magerl螺钉法虽然具备较佳的生物力学性能，但是需要有良好的寰枢椎临时复位位置，部分短颈畸形患者和过度肥胖者应用难度较大，另外，如果患者存在“椎动脉高跨”解剖学特征的枢椎椎体，椎动脉损伤的机率较高，往往限制Magerl螺钉临床应用[8，9]。前路中空螺钉固定对于寰枢关节活动度及稳定影响小，但是往往发生术中螺钉长度选择不佳、螺钉术后断裂造成骨折移位或骨折不愈合、螺钉松动脱出压迫食道、螺钉攻出齿突损伤脊髓等术中及术后并发症[10-12]。寰枢关节融合术、枕颈融合术等手术方法虽然可以有效地稳定骨折，但是往往都已丧失寰枢关节活动度为代价，同样会给患者带来颈椎功能障碍[13-15]，齿状突骨折临床治疗应先保证骨折愈合，同时最大程度地保留寰枢椎的正常解剖结构和运动功能。

寰枢椎内固定技术经过不断改进与发展，日臻成熟，相对于前路齿状突螺钉固定及Magerl螺钉技术，颈椎后路椎弓根螺钉技术手术操作时对于无法通过颈椎牵引复位的齿突骨折或者寰枢椎脱位可以通过钉棒的机械提拉作用复位[16，17]，另外手术暴露过程中严格执行骨膜下剥离，避免了经前方口咽入路引起的手术切口感染，寰枢椎侧块或椎弓跟螺钉不穿过寰枢侧块关节，从而降低了椎动脉损伤的危险，相对于前路齿突中空螺钉操作过程[18]，X线照射次数明显降低，而且寰枢椎短节段固定，远期导致的颈椎活动障碍等并发症少，螺钉固定牢靠，骨折愈合率高。后路寰枢椎椎弓根钉内固定技术临床应用主要的并发症是椎动脉损伤、脊神经损伤及寰枢椎周围静脉丛损伤。我们在实际操作中，所有操作均建立在术前影像学准确测量及术中准确定位的基础上，严格骨膜下剥离、避免螺钉穿过寰枢侧块关节、严格控制剥离范围，避免损伤椎动脉，我们并没有采用传统的椎板间植骨融合方法，可以称之为另一种形式的临时内固定，国外也有这种临时固定技术以辅助骨折愈合。这种“临时内固定”在我们的临床观察中达到了骨性愈合、缓解症状和正常运动三重目标。本组病例手术方式优点：①术中操作安全，直视下操作，置钉各个动作更易控制，降低了手术风险；②后路寰枢椎螺钉术中复位功能可以使齿状突骨折获得更佳的复位效果，有利于术后骨折愈合；③本术式采用短节段固定，不仅生物力学性能好，而且保留了颈椎大部分活动功能，术后患者可进行基本正常的颈椎活动及相关的日常工作生活；④本治疗方式保留了寰枢关节解剖及运动功能，齿状突骨折愈合去除内固定后，寰枢关节活动功能得到最大程度的保留。

有文献报道[19]寰枢椎内固定可以使寰枢椎骨折获得良好的骨折治愈率，但是往往均以牺牲寰枢关节活动度为代价，传统术式需要移植自体骨来辅助寰枢椎内固定的稳定，手术创伤较大，术后颈椎活动功能受限发生率较高。本改良技术通过非融合后路寰枢椎内固定治疗Ⅲ型齿突骨折，临床效果良好，术后影像学显示骨折复位及骨折愈合良好，内固定牢靠，患者术后可早期进行正常的日常生活，无明显颈椎活动受限表现，为寰枢椎损伤患者的临床治疗提供了一种新的手术思路。

本研究病例数仅为18例，随访时间不长，仅可以作为一项初步研究，对于影响寰枢椎活动度的其他因素如性别、年龄、骨质情况及内固定时间没有进行有效的数据分析，所以本文认为在评估该技术的并发症发生率方面尚存在一定不准确性。随着病例数量不断积累增加，随访时间的进一步延长，应用颈椎后路非融合技术治疗齿突骨折的相关数据结果可能会与本研究结果有所偏差。

[参考文献]

[1] Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al. Japanese orthopaedic association cervical myelopathy evaluation questionnaire （joacmeq）：Part 2. endorsement of the alternative item[J]. Journal of Orthopaedic Science：Official Journal of the Japanese Orthopaedic Association，2007，12（3）：241-248.

[2] Castro WH，Sautmann A，Schilgen M，et al. Noninvasive three-dimensional analysis of cervical spine motion in normal subjects in relation to age and sex. An experimental examination[J]. Spine，2000，25（4）：443-449.

[3] Epstein JA，Carras R，Hyman RA，et al. Cervical myelopathy caused by developmental stenosis of the spinal canal[J].Journal of Neurosurgery，1979，51（3）：362-367.

[4] 杨军，倪斌，谢宁，等. 成人新鲜齿突骨折的手术治疗策略[J]. 脊柱外科杂志，2014，12（3）：133-137.

[5] Zwolak P，Kr？觟ber M. Acute neck pain caused by atlanto-axial instability secondary to pathologic fracture involving odontoid process and C2 vertebral body：Treatment with radiofrequency thermoablation，cement augmentation and odontoid screw fixation[J]. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2015，135（9）：1211-1215.

[6] 叶学年，朱文雄，江铭. Halo-Vest外固定架治疗枢椎齿状突新鲜骨折[J]. 岭南现代临床外科，2014，14（4）：438-441.

[7] 范升华，王建军，王三华，等. Halo-Vest外固定架在上颈椎损伤中的应用[J]. 实用临床医学，2013，14（4）：59-60.

[8] Qi L，Li M，Zhang S，et al. C1-C2 pedicle screw fixation for treatment of old odontoid fractures[J]. Orthopedics，2015，38（2）： 94-100.

[9] 胡勇，徐荣明，董伟鑫，等. 寰枢椎后路切开复位内固定术治疗陈旧性齿突骨折伴C（1，2）不稳症[J]. 脊柱外科杂志，2014，12（3）：138-142.

[10] 史勇，李涛，刘巍，等. 单枚螺钉前路固定Anderson型齿状突骨折[J]. 实用骨科杂志，2005，（3）：253-255.

[11] 刘少喻，梁春祥，陈柏龄，等. 颈前路单枚中空加压螺钉内固定治疗齿突骨折[J]. 中华骨科杂志，2003，23（10）：22-25.

[12] 池永龙，王向阳，毛方敏，等. 经皮颈前路螺钉内固定治疗齿突骨折[J]. 中华骨科杂志，2004，24（2）：30-33.

[13] 窦以宝，罗学勤，尹玉荣，等. 寰枢椎椎弓根螺钉内固定治疗Ⅱ型齿突骨折合并寰枢椎脱位[J]. 脊柱外科杂志，2014，12（3）：165-168.

[14] 左春光，刘夏君，王新虎，等. 经后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合术治疗寰枢椎失稳[J]. 中国骨伤，2013，26（1）：33-37.

[15] 曲宁，杨小玉，曲扬，等. 老年人Ⅱ型齿突骨折治疗方式的研究进展[J]. 中国老年学杂志，2015，35（21）：6306-6309.

[16] Cosar M，Ozer AF，Alkan B，et al. Management of type II odontoid fracture for osteoporotic bone structure：Preliminary report[J]. Turkish Neurosurgery，2015，25（2）：269-272.

[17] Li Z，Li F，Hou S，et al. Anterior discectomy/corpectomy and fusion with internal fixation for the treatment of unstable hangmans fractures：A retrospective study of 38 cases[J]. Journal of Neurosurgery Spine，2015，22（4）：387-393.

[18] 宋永进.颈前路单螺钉内固定治疗AndersonⅡ型齿突骨折[J]. 脊柱外科杂志，2015，13（3）：161-163.

[19] Shen Y，Miao J，Li C，et al. A meta-analysis of the fusion rate from surgical treatment for odontoid factures：Anterior odontoid screw versus posterior C1-C2 arthrodesis[J]. European Spine Journal：Official Publication of the European Spine Society，the European Spinal Deformity Society，and the European Section of the Cervical Spine Research Society，2015，24（8）：1649-1657.

（收稿日期：2016-06-07）