切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的远期随访观察

王文广

【摘要】 目的 研究切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的远期效果。方法 89例跟骨关节内骨折患者， 随机分为对照组（44例）和观察组（45例）。对照组采用微创撬拨复位克氏针内固定术， 观察组采用切开复位钢板内固定术， 随访10～28个月， 观察两组治疗效果。结果 观察组手术优良率（93.33%）高于对照组（77.27%）， 差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后骨结节关节角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）较治疗前均明显改善， 差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率（8.89%）低于对照组（25.00%）， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折具有较好的骨关节复位和固定效果， 且并发症较少， 远期综合疗效显著。

【关键词】 跟骨关节内骨折；内固定；克氏针

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.056

跟骨是人体足部最大的跗骨， 由跟骨关节面和距骨关节面构成跟距关节， 是人体运动行走时重要的负重骨骼支柱。跟骨关节内骨折多涉及距下关节， 易导致骨关节组织坏死和肢体功能障碍。目前治疗跟骨关节内骨折多采用手术疗法， 且不同术式疗效存在一定差异[1]。本院对89例跟骨关节骨折患者分组治疗研究中， 发现切开复位内固定远期疗效较好， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年3月～ 2011年9月89例跟骨关节骨折患者， 随机分为对照组（44例）和观察组（45例）。对照组中男30例， 女14例， 年龄19～64岁， 平均年龄（38.4± 9.4）岁， Sanders骨折分型：Ⅰ～Ⅱ型31例， Ⅲ～Ⅳ型13例；观察组中男32例， 女13例， 年龄21～62岁， 平均年龄（37.9± 8.8）岁， 骨折Ⅰ～Ⅱ型33例， Ⅲ～Ⅳ型12例。两组性别、年龄、骨折分型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 入院10 d内行手术治疗， 术前给予消炎杀菌、活血抗肿等常规治疗。

1. 2. 1 对照组 采用撬拨复位克氏针内固定术。硬腰联合麻醉后根据骨折部位取侧卧位或俯卧位， 取骨关节下方或跟腱止点处为穿针点， 将1支克氏针经穿针点穿透皮肤， 手术医师大拇指抵于足底跟骨中部处， 一手握足背并将前足尽量趾屈， 另一手握克氏针针尾撬拨塌陷的骨折块进行复位， 直至跟骨宽度、骨轴线及关节整体复位恢复正常。跟骨结节内外侧分别行约0.5 cm微创小切口， 在透视下穿针， 空心钉固定后取出克氏针， 伤口包扎处理。

1. 2. 2 观察组 采用切开复位钢板内固定术。消毒麻醉后取侧卧位， 取跟外侧L型切口切开皮肤和皮下组织直至跟骨处， 显露距下关节和跟骰关节， 用克氏针固定腓骨、距骨以及骰骨处向上折弯。跟骨结节插入克氏针予以牵引， 矫正内翻畸形， 取出载距突外侧压缩的骨折块并纠正跟骨短缩和跟骨结节内翻使内侧壁复位， 恢复跟骨Bohler、Gissane正常角度以及跟骨长度和高度。复位满意后采用合适尺度的自体髂骨植入固体内空隙处和合适尺度的跟骨钢板贴服于外侧， 空心钉固定防止关节的再次塌陷， 检查固定后取出克氏针处理伤口。

1. 3 观察指标及判定标准 两组随访时间10～28个月。①观察两组手术疗效。采用Maryland足部功能评分系统评价， 总分100分。优：无疼痛， 行走恢复正常， ≥90分；良：行走基本正常， 有轻微疼痛感， 75～89分；一般：跟骨畸形复杂且足底有骨赘和足垫， 行走明显疼痛和轻微跛行， 50～74分；差：严重感染， 骨缺损和关节僵直， <50分。②观察两组Bohler角、Gissane角度变化。③观察两组术后并发症结果。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术疗效 对照组术后优27例， 良7例， 一般6例， 差4例， 优良率77.27%（34/44）；观察组优34例， 良8例， 一般2例， 差1例， 优良率93.33%（42/45）。观察组手术优良率高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 Bohler、Gissane角 治疗前对照组Bohler角、Gissane角分别为（8.35±2.94）°、（165.89±6.15）°， 观察组分别为（8.57± 3.02）°、（162.20±5.98）°；治疗后对照组Bohler角、Gissane角分别为（31.41±5.28）°、（121.42±6.42）°， 观察组分别为（30.18± 4.26）°、（120.12±6.38）°。两组术后Bohler、Gissane角较治疗前均有明显改善（P<0.05）。

2. 3 并发症 观察组并发症发生率为8.89%（4/45）， 切口感染2例， 切口皮缘坏死1例， 腓肠皮神经损伤1例；对照组并发症发生率为25.00%（11/44）， 切口感染6例， 切口皮缘坏死2例， 腓肠皮神经损伤3例。观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

跟骨关节内骨折是由于跟骨局部软组织覆盖较差以及骨折引发的骨折软组织受损， 且预后较差， 给治疗带来较大困难[2]。传统行微小创口保守疗法侧重关节面的恢复性， 虽能取得一定积极疗效， 但从长远来看跟骨的外侧皮质因腓骨肌腱造成的压迫而影响患者的行走活动能力， 甚至出现患处畸形等症状[3]。

切开复位内固定经跟骨外侧行L切口撬起受损塌陷骨折块进行复位， 相较行微小切口能使固定物直接紧贴骨折处固定， 促进骨折处愈合， 而且能有效避免切口处皮肤出现麻木和疼痛性神经瘤的风险， 充分保护腓肠神经和发挥神经的营养作用。贾俊峰等[4]认为切开复位内固定采用钢板空心钉固定更为稳定， 能有效支撑塌陷关节面， 减少血肿、切口裂开感染等系列并发症的风险。本次研究远期随访可知观察组患者术后足底功能恢复明显较好， 这和洪劲松等[5]研究相吻合， 但该研究还认为切开复位内固定也存在花费高、创口大等缺点；术后两组Bohler角、Gissane角均有明显好转， 观察组并发症发生率为8.89%， 低于对照组的25.00%， 可见观察组治疗安全性较好。

综上所述， 切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折远期效果显著， 安全性较高， 可作为临床治疗的有效参考术式。

参考文献

[1] 梁军.跟骨关节内骨折的治疗.天津医药， 2012， 40（6）：638-640.

[2] 祝玉堂， 王海洋， 张永强， 等.小切口钢板内固定术治疗跟骨关节内骨折32例效果观察.山东医药， 2012， 52（39）：87-88.

[3] 梁军， 曹红彬， 辛景义， 等.植骨在跟骨关节内骨折手术治疗中的应用.中华医学杂志， 2012， 92（3）：197-199.

[4] 贾俊峰， 崔晓虎， 张勇， 等.跟骨关节内骨折103例治疗回顾性分析.中国矫形外科杂志， 2012， 20（2）：189-190.

[5] 洪劲松， 潘永雄， 付小勇， 等.微创内固定与外侧扩大入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究.中华创伤骨科杂志， 2012， 14（8）：664-668.

[收稿日期：2016-01-21]