加长型PFNA治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折23例疗效观察

李科研+许家祥

【摘要】 目的 探讨加长型股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折的疗效。方法 回顾分析23例应用加长型PFNA治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折患者的临床资料， 观察效果。结果 23例患者骨折全部愈合， Friedman-wyman功能评定优16例， 良5例， 差2例， 优良率91.3%。结论 加长型PFNA是治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折简单、有效、可靠的内固定物。

【关键词】 加长型；股骨近端防旋髓内钉；股骨近端骨折；股骨干骨折；内固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.21.044

股骨近端骨折合并股骨干骨折临床并不多见， 多为高能量损伤， 临床处理较为困难， 髓内固定手术是目前公认的长管状骨骨折内固定的金标准， 既往多应用股骨重建髓内针[1， 2]或加长型股骨大粗隆入路股骨髓内针（PFN）治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折， 但股骨重建钉或加长型PFN近端锁钉切出率较高， 若患者严重肥胖则股骨重建钉主钉插入困难， 近年PFNA治疗股骨近端骨折应用较多， 由其演变而来的加长型PFNA治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折优势明显。本院应用加长型PFNA治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折23例， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年3月～2015年6月收治23例股骨近端骨折合并股骨干骨折患者， 男15例， 女8例， 年龄19～66岁， 平均年龄42.65岁。受伤原因：交通事故13例、高处坠落6例、重物砸伤2例、滑雪运动伤2例。伴有其他合并伤者16例， 其中颅脑损伤或颅内血肿者7例、肺部挫伤伴胸腔积液5例、肋骨骨折者6例、血气胸3例、肝挫伤1例、肾挫伤3例、颈椎挫伤2例、腰椎横突骨折3例、前臂骨折者1例。股骨近端骨折部位位于股骨颈基底部骨折2例、粗隆间骨折16例、粗隆下骨折5例。入院时患者状态有休克者11例。全部患者在伤后4～19 d行加长型PFNA内固定手术。

1. 2 手术方法

1. 2. 1 麻醉 一般采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉， 也可采用全身麻醉。

1. 2. 2 体位 患者仰卧于骨科牵引床上， 保持患肢伸直固定， 健侧肢体尽量外展， C形臂X线机位于两腿间， 闭合复位， 牵引患肢， 并内旋患肢， 使患侧髌骨朝向天空， 内收患肢。闭合复位， 争取使股骨近端骨折在闭合复位下达到满意。复位满意后常规消毒铺无菌巾。股骨粗隆下骨折闭合复位常较困难， 可在消毒铺巾后， 在骨折近端经皮钻入克氏针把持复位。

1. 2. 3 切口及进针点 由股骨外侧皮肤触及大粗隆顶点， 开始向近端纵向直切口， 长5～7 cm， 平行切开阔筋膜， 钝性分开外展肌， 显露股骨大粗隆顶点。确认股骨大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处为进针点。

1. 2. 4 复位及扩髓 应用直导针外带保护套电钻开髓， C形臂X线透视， 见位置满意后， 应用配套粗空心钻头股骨近端钉道成型， 插入球形头导丝， 沿髓腔插入至股骨远端， 股骨干骨折端多数插入困难， 可做骨折端股骨外侧小切口， 长5～7 cm， 钝性分离肌肉至骨折端， 术者或助手沿小切口插入一只手给予手法复位， 保证球形头导丝位于股骨髓腔内顺利通过股骨干骨折端， 到达股骨远端膝关节上方。C形臂X线透视确认球形头导丝准确无误位于骨髓腔内后开始软钻扩髓， 扩髓方法同股骨髓内针一样， 直径从8 mm开始， 每次递增1 mm，

更换扩髓软钻时， 助手应把持住导针， 防止导针随软钻退出。

1. 2. 5 插主钉 选择合适颈干角及长度的加长型PFNA主钉， 主钉的直径比扩髓钻直径小1 mm， 应用导向器连接主钉， 拧紧固定螺母， 把握导向器徒手将主钉插入骨髓腔， 若插入困难则需要重新扩髓， 若仍插入困难， 则需要更换直径小于扩髓钻2 mm的加长型PFNA主钉， 务必徒手插入， 非打拔器打入。

1. 2. 6 螺旋刀片的置入 按导向器外套筒位置在股骨外侧皮肤开口， 长约2.0 cm， 钝性分离至股骨外侧， 将导向器置入， 使其与股骨外侧皮质密切接触， 沿导向器套筒钻入导针， C形

臂X线透视， 确保导针正位位于股骨颈轴线或轴线偏下方， 侧位位于股骨头颈正中。导针深度位于股骨头软骨下0.5 cm。

测量长度， 应用空心阶梯钻沿导针开口， 直至股骨头软骨下0.5 cm， 将螺旋刀片安装在特制扳手上， 沿导针轻轻锤击打入， C形臂X线再次透视， 见螺旋刀片位置满意后， 顺时针旋转扳手， 将刀片锁定， 拔出扳手。

1. 2. 7 远端锁钉的置入 安装远端锁钉定位器， 远端锁钉定位器原理与普通股骨髓内针原理相同。依次锁定2枚锁钉固定， C形臂X线透视， 确认远端锁钉位于髓内针远端锁钉孔内， 若应用导向器锁钉困难， 则徒手锁钉。

1. 3 术后处理 患者术后当日卧床， 给予抗生素药物预防感染， 补液、对症等措施， 床上行患侧髋关节、膝关节屈伸练习。术后第2天常规给予利伐沙班或低分子肝素钠预防深静脉血栓， 可嘱患者坐起， 仍床上行患侧髋关节、膝关节屈伸练习。术后3～5 d， 嘱患者可扶拐助行下地行走， 但患侧肢体禁止负重， 术后2～3个月拍片复查， 若有明显骨痂形成， 可行扶拐助行下患肢部分负重。以后根据骨折愈合情况每2～3个月拍片复查1次， 骨折完全愈合后弃拐。最终通过Friedman-wyman功能评定疗效， 分为优、良、差[3]。

2 结果

23例患者股骨近端骨折全部愈合， 愈合时间为4～9个月， 平均愈合时间6.4个月， 股骨近端骨折愈合早于股骨干骨折， 21例患者股骨干骨折在术后5～11个月骨折愈合， 1例患者股骨干骨折延迟愈合， 于术后14个月愈合， 1例患者股骨干骨折术后16个月拍片检查仍示骨痂形成较少， 骨折线尚清晰， 给予再次手术取髂骨植骨后3个月骨折完全愈合， 2例股骨颈基底部骨折合并股骨干骨折患者术后随访16～18个月， 未发生股骨头坏死。Friedman-wyman功能评定优16例， 良5例， 差2例， 优良率91.3%。

3 讨论

股骨近端骨折合并股骨干骨折临床治疗较为棘手， 以往治疗方案多为股骨重建钉或大粗隆入路的股骨髓内针（如加长型PFN）， 近年来加长型PFNA的出现给股骨近端骨折合并股骨干骨折患者带来了福音[4， 5]。

加长型PFNA较以往内固定装置优势如下：①加长型PFNA因主钉存在6°外翻， 因此进针点选择在股骨大粗隆尖部， 而非卵圆窝， 相比股骨重建钉， 插入主钉较为容易， 特别是患者肥胖时， 优势较为明显。②加长型PFNA近端为一枚螺旋刀片， 一个部件完成了抗旋转及成角稳定性， 相比股骨重建钉及加长型PFN近端两枚锁钉， 手术步骤更为简单， 特别是在确定螺旋刀片前倾角时， 因为是需要在C形臂X线透视下完成的， 加长型PFNA大大的减少了X线曝光的次数， 术者及患者的所承受的射线伤害大大减少。③加长型PFNA的螺旋刀片与PFNA的螺旋刀片构造无任何差别， 多年、大宗的PFNA应用病例现已证明， 螺旋刀片与骨的接触面积较大， 能尽可能的压缩周围骨质， 尤其是在高龄、骨质疏松的情况下， 具有更好的把持力， 生物力学实验也已充分证明螺旋刀片显著提高抗切出能力。患者术后可以较早的行患肢功能练习， 迅速恢复关节的活动度。

当然任何治疗手段不是万能的， 除了可以出现内固定物相同的并发症外， 加长型PFNA也有如下缺点：①价格较为昂贵， 增加了患者负担。②也经常出现股骨髓内针所经常出现的远端锁钉困难的情况。③手术术中及术后隐性失血[6]问题需要重视， 并有待进一步深入研究。

本组病例应用加长型PFNA治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折， 取得了良好的效果， 初步证明加长型PFNA是治疗股骨近端骨折合并股骨干骨折简单、有效、可靠的内固定物。

本组病例尚未发现明显并发症， 可能与本组病例数量较少有关， 随着病例的不断增加， 随访时间不断延长， 远期疗效和并发症尚需进一步观察。

参考文献

[1] 李光辉， 李锋， 王体沛， 等. 股骨重建钉治疗同侧股骨干股骨颈骨折. 中国矫形外科杂志， 2004， 12（Z3）：1667-1668.

[2] 郭振海. 股骨干骨折合并同侧粗隆间骨折的内固定选择. 中国骨与关节损伤杂志， 2010， 25（1）：45-46.

[3] Friedman RJ， Wyman ET Jr. Ipsilateral hip and femoral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res， 1986（208）：188-194.

[4] 张建政， 刘智， 孙天胜， 等. 两种手术方法治疗股骨干合并同侧股骨颈骨折的疗效比较. 中华创伤骨科杂志， 2011， 13（11）：1024-1028.

[5] 王文岳， 杨天府， 刘雷， 等. 加长型PFNA股骨干骨折伴同侧髋部骨折的临床观察. 实用骨科杂志， 2012， 18（4）：300-302.

[6] 祝晓忠， 张世民， 王欣， 等. 老年股骨转子间骨折PFNA内固定的隐性失血. 中国矫形外科杂志， 2010， 18（17）：1423-1426.

[收稿日期：2016-03-17]