解剖型髓内钉内固定术操作过程中导致医源性骨折的危险因素及预防

隋明家?刘长城?李赋勇?袁钢?魏凯?佟全民

【摘要】 目的 总结股骨干和股骨粗隆间解剖型髓内钉内固定术操作过程中导致医源性骨折的危险因素及预防。方法 回顾性分析138例患者应用解剖型髓内钉治疗股骨干和粗隆间骨折的临床资料。结果 138例骨折患者平均时间（80±25）min， 平均失血量（310±125）ml， 出院后获随访时间12～22个月， 平均随访时间（18.2±3.5）个月；其中128例骨折愈合， 6例骨不连， 4例开放骨折合并有低毒感染。临床愈合时间14～40周， 平均愈合时间（24.1±5.3）周。优95例， 良33例， 差10例， 优良率为92.8%。结论 解剖型髓内钉技术具有操作简便， 创伤小， 固定可靠， 疗效确切并发症少的特点， 通过精细操作， 可降低内固定操作过程中导致骨折的发生。

【关键词】 解剖型髓内钉；内固定；导致骨折；股骨干和粗隆间骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.042

目前， 股骨干和股骨粗隆间骨折应用解剖型髓内钉内固定是公认的金标准[1， 2]。股骨干粉碎性骨折闭合复位优于切开复位[3]， 但应用解剖型髓内钉内固定出现骨不连、内固定物断裂等晚期并发症与断端稳定性不够有关常有报道[4]。但在操作过程中造成医源性骨折鲜有报道， 作者于2008年1月～2013年6月采用解剖型髓内钉内固定治疗股骨干和粗隆间骨折138例患者， 内固定操作过程中导致5例骨折， 及时发现并治疗， 效果良好， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院于2008年1月～2013年6月处理股骨干或转子间骨折患者138例， 男79例， 女59例；年龄23～82岁， 平均年龄（56±10.5）岁。骨折原因：车祸伤77例， 高处坠落伤30例， 低能摔伤31例。其中股骨干骨折75例， 粗隆间骨折63例， 25例为开放性骨折， 14例为陈旧性骨折3例为双侧股骨干骨折， 受伤至入院时间为（24±16） h。股骨干骨折选用解剖型交锁髓内钉， 粗隆间骨折选用旋转股骨近端髓内钉（PFNA）内固定。

1. 2 研究方法 对138例股骨干和股骨粗隆间骨折患者（其中股骨干骨折75例， 粗隆间骨折63例）应用天津正天公司生产解剖型髓内钉内固定术， 全部闭合复位。常规应用C型臂X线机。髋部大转子上方外侧切口长5 cm， 在大转子尖开口， 插入导针， 在导针引导下扩髓， 置入髓内钉。股骨颈导针在股骨颈中轴线稍下方， 注意前倾角和垂直距离， 钻孔， 击入螺旋刀片， 远端选用静力锁孔。采用外侧有限切口显露， 在锁近端锁钉之前回敲， 使骨折端加压。

1. 3 评价标准与疗效判定标准 末次随访时参照刘志雄[5]的疗效评定标准评定疗效：优：骨折愈合牢固， 骨折处髓腔开通， 肢体短缩<2 cm， 成角<10°， 无旋转畸形， 膝关节伸屈度>90°；良：骨折处有致密、连续骨痂通过， 骨折线不清楚， 肢体短缩2～4 cm， 成角10～15°， 旋转畸形<5°， 膝关节伸屈为70～90°；中：骨折处单侧骨痂形成， 骨折线仍可见， 肢体短缩>4 cm， 成角>15°， 旋转畸形>5°， 膝关节伸屈<70°；差：骨不连或假关节形成。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

138例患者平均手术手术时间（80±25）min， 平均失血量（310±125）ml。手术过程中有5例导致骨折， 在置钉过程中例1髓内钉自远折段前方穿出， 例2自近折段后方穿出， 均重新复位置钉， 例3骨折患者在锁远端锁定时未攻丝， 外侧螺丝钉帽陷入骨内， 钉孔扩展导致螺旋形骨折， 给予更换加长PFNA固定系统重新固定。例4老年粗隆间骨折患者术毕时， 发现大粗隆部外侧壁骨折， 本例未予处置。例5在置钉过程中导致股骨干近端阶段性断裂粉碎， 给予切开植骨。随访结果该5例患者骨折全部达到骨性愈合。本组均获随访12～22个月， 平均随访时间（18.2±3.5）个月。128例骨折愈合， 6例骨不连， 4例开放骨折合并有低毒性感染 。临床愈合时间14～40周， 平均愈合时间（24.1±5.3）周。其中优95例， 良33例， 差10例， 优良率为92.8%。

3 讨论

应用带锁髓内钉治疗股骨干和粗隆间骨折能有效地防止短缩、移位等并发症， 髓内钉有较好的生物力学优势， 但是髓内钉需要较多的透视， 并且与骨折粉碎有关[6]， 手术操作过程中容易导致置钉和锁钉困难， 少见的并发症有导致医源性骨折和骨干穿孔， 本组病例出现医源性骨折5例， 发生率为3.6%。给予相应处理后均达到骨性愈合， 无其他并发症出现。宫岩虎等[7]报道交锁髓内钉治疗股骨干骨折关节功能恢复优良率91.1%， 一期骨折愈优良率89.6%。本组优良率略高， 考虑和闭合复位， 部分骨折为粗隆间骨折有关。例1和例2这两例均是陈旧性骨折重新手术患者， 患者有皮质骨骨松质骨化。例3存在骨质疏松症。例4导致大粗隆外侧壁骨折是和进针点靠外有关， 例5节段粉碎和过度锤击有关。手术操作过程中导致医源性骨折的危险因素是骨质疏松症、进针点偏移和过度暴力。

预防：①骨质疏松患者， 容易出现骨干穿孔， 手术操作置钉时始终要保持肢体复位力线， 撞击引起骨折。②近端扩髓深度要充分， 防止对股骨外侧壁挤压应力发生骨。③只有在髓内钉最后落位时才可使用锤子， 遇到阻力要及时透视防止骨质劈裂或者导丝折断。④进针点要选择解剖点， 既大转子顶点中后1/3交界处。⑤在扩大髓腔时要注意不要将导针的球形尖端回抽越过骨折部位， 以避免骨折移位， 在扩髄时需要C型臂确认在前后位、侧位两个平面导针股骨远侧干骺端的中央以免偏心性扩大骨皮质， 偏心放置导针将造成偏心性扩髄和骨折部位的过度粉碎[8]。⑥要熟悉器械， 术前阅片仔细， 发现隐形骨折线。

综上所述， 应用解剖型髓内钉内固定治疗股骨干和股骨粗隆间骨折在生物力学上较髓外固定方式虽有很大的优势， 但手术操作过程相对要求较高， 术中可能出现的医源性骨折等并发症， 但不影响最终骨折愈合。

参考文献

[1] Debrauwer S， Hendrix K， Verdonk R. Anterograde femoral nailing with a reamed interlocking titerlocking titanium alloy nail. Acta Orthop Belg， 2000， 66（5）：484.

[2] Miclau MT. Autologous iliac crest bone graft： should it still be the gold standard for treating nonunions. Injruy， 2007， 38（1）：575-580.

[3] Mereddy P， Kamath A， Ramakrishnan M， et al. The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation （PFNA）： a new design for the treatment of unstable proximal femoral fracture. Injury， 2009， 40（4）：428-432.

[4] Yu CW， Wu CC， Chen WJ. Aseptic nonunion of a femoral shaft treated using exchange nailing. Chang Gung Med J， 2002， 25（9）：591-598.

[5] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准.北京：科学技术出版社， 2013：294.

[6] S. TERRY CANALE.坎贝尔骨科手术学.第10版.山东科学技术出版社， 2013：2764-2765.

[7] 宫岩虎， 卢廷胜， 付廷友， 等. 交锁髓内钉治疗股骨干骨折（附45例报告）.中国矫形外科杂志， 2005， 13（2）：109-112.

[8] Haidukewych GJ. Intertrochanteric fracture： ten tips to improve results. J Bone Joint Surg （Am）， 2009， 91（3）：712-719.

[收稿日期：2015-11-04]