需求侧实践视角下长期护理保险社区服务影响因素分析——基于三维需求适应模型

Analysis of influencing factors of long⁃term care insurance community service from the perspective practice of demand⁃side： based on three⁃dimensional demand adaptation model

LIN Daiheng， TAN Qingli， YANG Kaizhao， ZHOU Jiaqian， HUANG Yuxin， LI Jiayan， YANG Biping

School of Nursing， Guangdong Pharmaceutical University， Guangdong 510000 China

Corresponding Author" TAN Qingli， E⁃mail： tanql@vip.163.com

Keywords" long⁃term care insurance； demand； text analysis； grounded theory； long⁃term care needs

摘要" 目的：采用文本分析法与扎根理论对广州市居民长期护理需求调研文本进行统筹分析，构建长期护理保险社区服务三维需求适应模型，以期从需求适应的角度为我国长期护理保险保障效率的提升提供参考。方法：以广州市社区长期护理保险服务高频需求居民作为研究对象，通过在广州市开展长期护理保险社区服务需求现状访谈，对获取的文本资料采用词频分析、Rostcm情感分析、扎根理论进行系统剖析。结果：文本词频与情感分析显示社区居民集中关注于长期护理保险制度的“医疗”“老年人”“养老院”等核心服务的主体与客体，而在试点内容方面主要持正面态度。通过扎根理论编码得到了104个概念、62个范畴化编码、10类主轴编码以及3个核心编码。结论：通过选择性编码构建了长期护理保险社区服务三维需求适应模型，从居民视角解析出阻碍长期护理服务获取及长期护理保险服务保障体系发展的多个影响因素，从实际需求层面助力长期护理保险改革和实践。

关键词" 长期护理保险；需求；文本分析法；扎根理论；长期照护需求

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.022

第七次全国人口普查数据显示，我国60岁及以上人口已达2.64亿人，老龄化程度进一步加深，其中失能、半失能老年人约有4 000万人，失能老年人群体规模不断扩大[1]。我国于2016年正式建立长期护理保险制度，目的是通过设立护理保险重点补偿失智失能老年人及患有特定疾病的弱势群体日常活动和医疗护理费用。目前，我国已有49个城市试点长期护理保险，覆盖近1.5亿人[2]，有效减轻了试点地区老龄化带来的养老照护负担，推动了医养结合进程，促进了养老产业和健康服务业发展。《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》[3]明确了其工作目标，力争在“十四五”期间基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度。《进一步改善护理服务行动计划（2023—2025年）》[4]指出，要拓展延伸护理领域，创新服务模式，建设更加优质、高效、便捷的覆盖全人群全生命周期的护理服务。

失能等级一般可划分为重度失能、偏重度失能、中度失能、轻度失能及健康5级，不同等级失能对象的长期护理服务需求呈现出层次性特征，意味着需求多元化。充分考虑参保对象的差异性和长期照护服务需求的层次性和多元化，是长期护理保险试点建设的工作重心之一。因此，从长期护理保险服务供给侧与需求侧两端共同发力，做好需求供给的适配工作将从基层

维度直接提升我国长期护理保险保障效率，增进失能病人获得感。近年来，长期护理保险研究多集中在对失能群体的生理⁃心理⁃社会需求维度的定性研究，以及围绕长期护理服务供给的精确性和有效性展开研究[5⁃6]，缺乏社区维度的质性研究。扎根理论是一种自下往上将资料不断归纳浓缩的质性研究方法，在原始资料中产生新的理论并构建起一个初步模型。本研究基于现有长期护理保险研究在社区维度的缺失，以广州市社区长期护理保险服务作为研究主体，针对服务实践过程中的社区居民多元化需求同基层服务水平间的供给与信息矛盾，采用文本分析法与扎根理论对搜集整理的广州市居民长期护理需求调研文本进行统筹分析，最后构建起长期护理保险社区服务三维需求适应模型，从实际需求层面助力长期护理保险改革和实践。

1" 调研概况

1.1 访谈

基于长期护理保险服务体系的实践视角，访谈内容设置有3个维度，一是需求要素，即周边失能者对于护理模式、方式的需求与选择；二是供给条件，即周边护理资源的结构、价格、优势；三是现状映射，受访者视角下的长期护理保险发展现状与建议。从上述3个维度进行开放式提问，获取广州市社区居民的长期护理保险需求和长期护理保险试点现状的文本内容。

1.2 研究对象

研究以半结构式访谈和线上调查的形式，基于互联网+用户数据库向广州市居民展开长期护理需求调研，共回收有效样本123份。受访居民主要为40岁以上，且其周边人群、亲属存在长期护理保险服务需求。

1.3 分析模块的选定

词频分析直接展现社区居民在广州市长期护理保险试点背景下的关注焦点及高频诉求，情感分析则解析居民评价的正负面属性，揭露社区实践下服务体验现状。同时，基于扎根理论分析构建理论模型，通过编码和梳理，从居民视角凸出阻碍长期护理服务及长期护理保险服务保障体系发展的多个影响因素，以上述3个模块多视角剖析需求侧实践视角下的长期护理保险服务影响因素与不足之处。

2" 调研文本词频与情感分析

2.1 词频分析

统计并整理居民长期护理保险需求文本数据，把排名居前16位的高频词从高到低排序，见表1，绘制居民长期护理保险需求文本词云图，见图1。通过高频词汇排序和词云图可看出，广州市社区居民对于长期护理保险社区服务关注重点是其能否满足不同失能者的不同需求，“医疗”“照护”“服务类型”“服务模式”“养老服务”“社会保障”等词高频出现；关于主要服务对象 “老年人”一词出现频次较高；其次，居民还对长期护理保险服务提供场所的种类和距离较为关注，“养老院”“服务中心”“离家近”等词汇提及较多；“经济负担”也多次出现，反映了社区居民对长期护理保险的费用问题十分关心。除此之外，从“护理人员”高频次出现可以看出居民们对落实服务的护理人员综合素质有所要求；对于长期护理保险，“可以接受”“很好的”“非常期待”“没听说过”等词的高频次出现体现了居民持乐观或中立的态度。

2.2 居民情感倾向性分析

通过Rostcm情感分析模块工具将长期护理保险需求调研特征词分为正面、中性和负面3类，所得情感分析数据见图2。可以看出，不同特征词的情感倾向占比有所区别。积极情绪占比最大的是关于居家方面，高达62%，表明在长期护理保险试点过程中，居民持乐观且期待的心态。而宣传方面的正面情绪占比仅有25%，透露当下长期护理保险改革推行中应加大政策宣传力度，创新宣传方式。需要注意的是，负面情绪占比最大的是照顾，可能表明在长期护理过程中，仍存在服务水平不高、态度不好、护患信任欠缺等不足。

3" 扎根理论分析

3.1 资料编码

3.1.1 范畴化编码

借助NVIVO 11软件对所得资料进行三级编码，分为开放式编码、主轴编码、核心编码（分别对应一级、二级、三级编码）。将收集到的样本进行范畴化编码，可以提取样本的共同特征、将特征逐级归类总结、了解各个类属之间的逻辑联系，并最终产生新理论、新模型，同时可提供一种可供检验的可视化路径。开放式编码（范畴化编码）是指将所收集的文本打散，赋予其概念，并将其概念不断范畴化的过程。在此过程中，研究者需要不带有自身看法而细致地对样本进行编码，直至理论饱和，并借此初步构建模型。具体步骤为：将调查样本编号，并逐字逐字地详细阅读；将样本中提及的现象、观点、建议进行编码，形成概念；对于相互有逻辑关系、所属同一范畴的概念进行凝练，形成范畴化编码；对于具有探究意义的概念，直接将其作为范畴化编码进行下一步研究；部分不适合与其他概念凝练为范畴化编码的概念，直接将其作为范畴化编码进行下一步研究。如果正在分析的样本中出现已有代码，则将其归类于已有的概念、范畴化编码中。经过本次开放式编码，最终出现104个概念、62个范畴化编码。见表2。

3.1.2 主轴⁃核心编码

主轴编码通过分析和比较样本原文内容、概念类属、编码信息，发现、建立各项范畴化编码之间的联系，将其抽象化。最终提炼出10类主轴编码，见表3。在这10类主轴编码的基础上，寻找主轴编码之间的有机联系，进一步凝练，形成核心编码。经过分析，最终将10类主轴编码分别凝练为3个核心范畴，分别为信息空间适应、社会系统适应、生理心理适应，见表4。

3.2 扎根理论模型的构建

模型构建需要进一步系统研究核心范畴，将3个核心范畴以“故事线”的形式串联起来，最终形成理论构架[7]。本研究围绕“长期护理保险社区承载力”这一供给侧的关键概念，聚焦潜在及已有需求人群、社会供给系统、信息系统的实地现状，以“各要素如何影响社区长期护理保险承载能力”为线索，最终构建出长期护理保险社区服务三维需求适应模型。该模型通过对长期护理保险服务开展过程中，影响失能病人及家庭长期护理需求的3个主要维度进行梳理与阐释，从居民视角凸出了阻碍长期护理服务获取及长期护理保险服务保障体系发展的多个影响因素，依据需求性、家庭性、福利性的相关逻辑，并参考各维度中的能动主体的能动影响范畴构建了3个能动影响层次，通过对相关制约因素的针对性调整，将大力推动我国长期护理保险社区服务保障水平的长足发展。通过对事先留存的10份访谈样本的再次编码分析，未发现新的概念及新的概念间联系，且所提炼出来的概念符合当前构建的扎根理论模型，故可以认为当前模型达到了理论饱和[7]。见图3。

4" 讨论

4.1 生理心理适应障碍

生理心理适应是三维需求适应模型的核心，该范畴聚焦了潜在及已失能人群的长期护理需求，代表着长期护理保险社区服务需求侧的生理⁃心理需要特征。

4.1.1 周边护理案例

此范畴聚焦本次调研社区失能者护理的原因和选择的护理方式，以此调查潜在及已有护理需求人群情况，进而挖掘失能者及其家庭的护理需求。根据调查发现，一方面，导致失能的原因众多，如慢性疾病及重大疾病、年龄导致的身体机能衰退、行动不便等，不同失能人群在具体护理项目上有一定差别，而我国仅失能、半失能老年人约4 000万人。已有或潜在需求人群群体规模大，且具体需求有一定差异性，说明该市场需要全面化且覆盖性强的制度及精细化的服务。另一方面，当下护理方式主要为聘请专业护理人员、养老机构、亲人照料等，而由政府主导的长期护理的供应相对匮乏，人民长期护理需求缺口较大[8]。总体来看，广州社区长期护理保险供需矛盾较大，各社会系统结构应加快落实长期护理保险制度，加快覆盖失能群体，顺应当下中国社会人口老龄化的趋势，加快扩大经营规模。

4.1.2 失能者需求

据调查，当前长期护理对于失能者主要提供基本生活照料、医疗护理，护理服务分类较少，未能充分考虑失能者的心理需求和家属的照护需求，导致群众满意度不足，照护需求未得到满足的失能老年人高达60%[6]。调研结果显示，失能病人需求突出体现在“减轻痛苦”“经济补助”“稳定的服务体制”上，此3项是社区居民所认为的长期护理保险服务内容中生理⁃心理照护的关键性迫切性要素。这些要素隐含的是当下失能病人身心护理水平尤其是悲观情绪管理的不足，因此在开展治疗性护理的同时，相关的焦虑、抑郁心理监测及时跟进十分重要[9]。试点部门可充分吸收一切优秀可行方案，并以此为依据不断完善出台措施、制度，如建立健康档案，开展临终关怀服务，或对接社会公益组织，加强社会公益帮助，如广州市海珠区“慢时光”独居长者关怀计划，满足社区失能者生理和心理上的双重需求，尤其应当加强对失能老年人的沟通陪伴等心理护理，提高失能群体幸福度。另外，由于供需失衡、长期护理保险基金池给付能力相对有限，暂未能完全考虑失能者的需求、长期护理制度在社区中承载力较低。对于年老无家可归者、经济困难者、失独老者未能完全覆盖，因而需要更完善合理地规划资金使用及配套救助保障措施，进一步扩大覆盖失能人群，提高社区服务承载能力。

4.1.3 护理模式诉求

长期护理保险护理模式选择主要包含居家护理、机构护理、居家自主护理等，不同护理模式所配置的护理资源结构存在偏倚，进而导致不同护理场所条件下，开展相关护理服务的体验差异比较明显，如在养老院或康养机构开展服务，喂食、洗衣、打扫卫生、二便照护等比居家模式下更方便，开展服务的频率可以适宜地提升；而居家护理和居家自主护理的护理氛围背靠家庭传统养老，失能病人体验更温馨。本研究所示的高频词排序结果中，“养老院”位列高频词第3位，体现着机构护理模式在受访居民印象中“更符合家庭需求”的护理模式。随着我国人民对美好生活需要进一步提高，失能者及其家庭在生活、心理疏导、医疗服务等方面有着更高的要求，需要更高水平、多层次的新护理服务满足失能者的多重需求，切实提高失能人员晚年生命质量，减轻失能者家庭的照护负担。另外，在医疗服务方面，长期护理保险机构也可以更多地对接医疗卫生系统，根据失能人员具体病情定制个性化服务，并定期进行身体检查，为提供高水平护理服务指明方向，不断完善护理服务体系。

4.2 社会系统适应障碍

由三维需求适应模型可见，社会系统适应是沟通生理心理适应和信息空间适应的桥梁，依靠统筹规划社会公共服务模块，从社会系统层面提高社区长期护理保险承载能力。

4.2.1 需求考虑倾向

在具备长期护理的需求下，失能者及其家属的需求倾向受社会系统条件影响。本次调研结果表明，目前的需求倾向于选择口碑更佳、更专业的、护理形式上更加灵活的长期护理保险机构。有研究表明，59.9%的老年人患有慢性病，而失能老年人慢性病患病率达96.3%[10]。较高的慢性病患病率标明长期护理工作对于护理人员的专业素养提出了一定要求，这与调研呈现的需求侧诉求是相一致的。基于本次调研所得结论，各长期护理保险机构应积极提高服务专业水平，加强与失能人员及其家属的沟通合作，建立良好的口碑。同时，各机构之间可以定期举办经验分享交流会，由合作医院帮扶需要的长期护理保险机构，缩小甚至消除各机构之间的水平差距，以促进护理资源更均衡地分布，提高社会公平性。

此外，失能者也倾向于选择护理资源更丰富、经济负担更轻的长期护理保险机构。大量接受调研者强调“经济负担、子女及家庭压力”会影响其长期护理服务需求，而护理资源的丰富程度也是影响长期护理服务需求的重要因素[11]。因此，政府需要深入调研，根据各社区长期护理保险服务需求均衡分配护理资源，制定科学合理、公开透明的护理人员调配与机构资源补足与更替策略。同时，试点部门也应依据失能者需求丰富护理资源内容，依需求增加长期护理产品种类；从业人员应加强与失能人员的沟通交流工作，基于其空间距离合理推荐服务模式选择，减轻服务过程的通勤成本等，以提高老年人的心理接受度和护理舒适度。

4.2.2 价格水平匹配

该范畴涵盖长期护理保险制度支付方式、服务项目定价及居民经济可负担水平。根据调研可知，社区居民倾向于多元化的支付方式，如按每天或每次收费，按年收费，按与退休金的比例等方式，多元化的收费方式需求给长期护理保险收费制度的完善提供了实证和建议。另外，由于失能人员护理周期长，长期护理成本不断上升[10]，社区失能家庭也面临着较重的经济负担，在非试点时期我国老年人的长期照料95%以上均由自己和家庭支付，其他途径只占不到5%，因此，需要科学合理的收费机制和保险给付水平。政府也应统筹规划好长期护理保险资金，扩大资金池；同时从需求端出发，根据服务项目的开展难度、季度成本以及失能人员经济情况科学定价，减轻社区居民经济负担，让长期护理保险服务惠及“因病致贫，因病返贫”家庭。

4.2.3 护理资源结构

根据调研结果可知，广州市社区护理服务资源总体呈多样性，周边护理站、健康管理机构、社区医疗卫生机构设施等机构所提供的医疗卫生服务可基本满足社区居民需求，但是专门的长期护理保险机构相对匮乏，且距离较远，现有在册长期护理保险服务机构集中于天河区、越秀区这些医疗、商业发达城区，而市场上可选择的专业化商业护理服务价格高昂，居民经济负担较重，且存在质量参差不齐、监管不到位等情况。另外，当下社区居民主要选择居家护理或由亲属照料等方式，上门护理型机构供应缺口较大，已有或潜在失能人员需求仍未能满足[12]。政府应加快长期护理保险机构的建设，加大长期护理服务的供应，并统筹协调各护理资源，加强各机构之间的交流与合作，提高护理服务质量。

提升优质护理资源的关键在于护理人才。我国如今市场上受过系统培训、专业化、职业素养高的养老护理人才严重短缺[13]。长期护理保险机构打造团队时应建立科学的人才吸引和培养机制，合理分配任务量，注重护理服务队伍综合素质，尤其我国人口老龄化不断加速，失能群体不断扩大，更应该紧抓高水平长期护理团队建设，提高从业人员待遇及行业准入门槛标准化建设，并建立健全从业人员培养机制，完善晋升渠道[14]，解决老年群体不断扩大和护理需求不断提高的难题。合理分配护理资源，也要做好失能人员分级管理，可结合失能病人失能状况、疾病严重程度将护理人员工时、系数进行合理调整，从而实现对人员的合理规划[15]，更好地提高长期护理保险社区服务供给的承载力。

4.3 信息空间适应障碍

信息空间适应范畴是三维需求适应模型中的宏观调控层次，其因为不受病人、家庭及社商行为的意愿能动性影响而独立存在于“融合转化”的隔离介质之外，涵盖了当下制度建设过程中出现的一些主要问题，并结合来自需求侧建议与展望，从信息空间角度提高社区长期护理保险承载能力。

4.3.1 信息发布、宣传不足

在本次调研中，受访者多反映试点部门和长期护理保险机构关于长期护理保险制度宣传效果一般，社区居民对制度概念及其相关政策了解不足，是抑制失能认定需求的重要因素，进而说明宣传欠缺导致的需求侧乏力有碍于刺激市场活力的刺激，这成了长期护理保险制度铺开早期的供需矛盾成因之一。信息差的存在极大地阻碍了长期护理保险制度的落实和长期护理保险机构规模的扩大。长期护理保险现存矛盾体现为宣传力度不足和信息来源单一。宣传力度不足表现在广告或现场宣讲效果一般，或者由于靠中介宣传，社区居民真假难辨，宣传未深入基层。而信息来源单一表现在社区居民主要靠线下宣讲活动及其派发的纸质宣传品。虽然有其他的渠道对政策进行宣传，但是总体效果一般，线下宣传活动相对不足，导致宣传效果大打折扣。各社会系统及长期护理保险机构应加大宣传力度，增加社区居民对长期护理保险制度的信息渠道，如多深入基层开展线下宣讲，在公共场所加强宣传布告安排，利用互联网开展政策宣讲会等，缓解长期护理保险机构和已有或潜在失能人群的供需矛盾。

4.3.2 空间布局

长期护理保险服务机构的合理分布是关系其政策目标能否落地的关键一步。在调研中发现，社区居民更倾向于选择居家就近、服务及周边环境更佳的长期护理保险机构。但由于目前长期护理保险机构数目有限，且空间布局不够科学、合理，社区居民面临着交通经济负担和交通不便等问题。长期护理保险追求的是指导家属角色嵌入失能照护服务中去，而非直接代偿失能照护的全部职能，而现代劳动者的工作时长较长以至于应接不暇，失能者与家属之间照护关系相对松散[16⁃17]。因此，很多家庭倾向居家上门服务和机构护理弥补养老提供的角色功能。政府应科学、合理地规划长期护理保险机构的空间布局，充分考虑人口分布和人口结构，结合社区周边的护理资源（如医养机构、社区卫生服务中心等）和城市配套设施，科学、合理地规划各社区长期护理保险机构的数目、规模和选址。这样做不仅有利于提高交通便捷性，缩短交通时间，也有利于机构与家属的沟通合作，确保家庭照料关系得以存续，进而有利于亲属的陪伴和失能者的身心健康，切实提高人民群众的满意度和幸福感。

5" 小结

目前，我国长期护理保险服务体系蓬勃发展，但仍存在着诸多如服务需求多元、赔付形式单一、社区承载能力不足等的发展问题。长期护理主要分为居家照料、社区照料、机构照料3种护理方式。社区服务作为长期护理体系的实践环节发挥着重要的作用，其直接或间接影响3种方式的护理质量，继而影响长期护理保险最终服务质量。本研究基于文本分析法、扎根理论对广州市长期护理需求进行调研，就调研结果进行词频分析与情感分析、扎根理论编码与理论模型构建，从需求侧视角提出对于长期护理保险社区服务影响因素的见解，研究从社区服务的需求侧讨论，提出了生理心理适应、社会系统适应、信息空间适应三维需求适应模型，其涵盖了当下制度建设的过程中出现的一些主要问题，并结合来自需求侧建议与展望，有望引起社会与学术界对于社区角度的长期护理保险影响因素的关注，为长期护理保险发展丰富理论依据与建议。

参考文献：

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（收稿日期：2023-11-09；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）