教育干预提升社区老年慢性病病人预立医疗照护计划接受度的效果

Effect of educational intervention on improving acceptance of advance care planning for elderly patients with chronic disease in the communities

LIU Xiaoyang， WANG Ziyu， XUE Yunzhen， DU Xin， JIAO Qingqing， WU Junying

College of Humanities and Social Sciences， Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" XUE Yunzhen， E⁃mail： xueyunzhen@sxmu.edu.cn

Keywords" chronic diseases； advance care planning； acceptance； educational intervention； community nursing

摘要" 目的：探讨教育干预提升社区老年慢性病病人的预立医疗照护计划（ACP）接受度的效果。方法：采用便利抽样法，选取2022年1月—9月某省4个社区60名自愿参与且符合纳入标准的社区老年慢性病病人，随机分为干预组30例与对照组30例。对照组发放《ACP知识手册》供其阅读，干预组使用社区老年慢性病病人ACP接受程度教育干预方案进行干预。比较两组病人干预前后ACP接受度情况。结果：干预4周后干预组病人ACP准备度量表总分及各维度得分均高于对照组（Plt;0.05）。结论：社区老年慢性病病人ACP接受度教育干预方案可以提高社区老年慢性病病人的ACP接受度，对提高其死亡质量具有重要意义。

关键词" 慢性病；预立医疗照护计划；接受度；教育干预；社区护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.030

我国老年慢性病病人人数高达1.5亿人[1]，其末期的医疗照护备受关注。预立医疗照护计划（advance care planning，ACP）旨在帮助个体理解和分享他们的个人价值观、生活目标以及对未来医疗护理的偏好[2]。ACP具有广阔的应用前景和作用。在病人层面，ACP可有效降低病人死亡焦虑、抑郁及医疗护理成本，提高其死亡质量[3]，提高医疗质量和满意度，医护人员可以根据病人的医疗偏好和价值观，更好地提供符合病人期望的个性化医疗照护[4]；在病人家属层面，ACP可减轻家庭负担，通过提前讨论和确定医疗偏好，家属可以更清楚地了解病人的意愿；在医院层面，ACP可优化医疗资源利用，避免因个人意愿不明确而导致的医疗资源浪费[5]，减少医疗纠纷，降低因医疗决策不明确而引发的潜在纠纷和争议，有助于提升医患关系的和谐度[6]。ACP在西方部分国家有广泛的应用，而我国老年慢性病病人受到文化影响，不轻易谈论死亡相关的话题，较少思考和表达对临终治疗偏好和意愿。提高老年慢性病病人的ACP接受度，有助于尽早开启ACP讨论，保障其医疗决策自主权。社区作为初级卫生保健机构，是推广和实施ACP的最佳起点[7]，但社区老年慢性病病人中有过ACP相关行为的不超过30%[8]。目前，我国ACP发展尚处于初级阶段，针对社区老年慢性病病人ACP接受度的研究较少。基于此，本研究旨在通过教育干预，提高社区老年慢性病病人的ACP接受度，为我国ACP在该群体中的推广和实施奠定基础。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2022年1月—9月某省4个社区自愿参与且符合纳入标准的社区老年慢性病病人。纳入标准：年龄≥60岁；至少被确诊患有1种慢性病；参与者自愿参与本次调查，并签署知情同意书。排除标准：既往有精神病史、严重认知或意识障碍的病人；生命体征不稳定的病人；曾接受过ACP相关知识培训的病人。

1.2 干预方法

1.2.1 干预方案的设计

通过文献分析，咨询ACP领域的专家，参考适用性强的ACP指南，如美国国家肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）设计的指南（advance directives：a guide for patients and their families）等，设计社区老年慢性病病人ACP接受度教育干预方案。对4例符合纳入标准的病人进行预干预，验证干预方案的可行性和有效性，根据干预结果对方案进行修改完善。干预内容共8个单元，以教育讲座、集体观影、纸牌游戏等多种形式开展，详见表1。

1.2.2 干预方案的实施

采用社区老年慢性病病人ACP接受程度教育干预方案，在多个社区活动室内按以下流程实施正式干预研究。1）知情同意与基线数据收集：在正式干预前，研究者向病人详细介绍了研究目的、内容和方法，确保病人充分理解并自愿参与。干预组和对照组的老年慢性病病人分别签署对应的知情同意书。使用标准化的问卷对两组老年慢性病病人进行基线评估，收集病人的基本信息、健康状况、对ACP的认知和接受程度等前测数据。2）确定干预时间与地点：根据社区活动室的可用时间和病人的日程安排，确定每周进行2次干预，持续4周，以确保干预的连续性和有效性。干预地点设在各社区的活动室内，以便病人能够方便参与。3）实施教育干预：对干预组的老年慢性病病人实施社区老年慢性病病人ACP接受程度教育干预方案。该方案结合了讲座、小组讨论、案例分析等多种形式。为对照组提供《ACP知识手册》，供其自行阅读和学习。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料调查表

由课题组自行编制，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、子女数量、常住地、居住情况、月均收入、疾病类型、患病年限等。

1.3.2 ACP准备度量表

ACP准备度量表由王心茹等[9]于2019年编制，评估个体对ACP接受度，反映了个体在未来是否可能接受ACP的行为倾向。包括对ACP的态度、对ACP的信念以及参与ACP的动机3个维度，共22个条目，采用Likert 5级评分法，其中对ACP的态度维度采用反向计分方式。总分为22～110分，分数越高表明个体在ACP准备度上表现越好，得分lt;43分为低准备水平，意味着他们对ACP的接受程度较低，可能需要更多的教育和引导；44～65分为中等偏下准备水平；66～87分为中等偏上准备水平；88～110分为高准备水平。本研究中该量表的Cronbach's α系数为0.780[10]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本t检验、配对t检验；定性资料用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2" 结果

2.1 两组病人一般资料比较

经过严格筛选共纳入64例病人，干预过程中4例病人退出，最终实际参与研究的病人60例。按性别、年龄、文化程度等信息的相似性组成30对，采用随机数字表法将每对病人分配到干预组和对照组，每组30例。两组病人一般资料比较见表2。

2.2 两组病人ACP接受度比较（见表3）

3" 讨论

3.1 教育干预可以提升社区老年慢性病病人的ACP接受度

本研究结果显示，干预后干预组病人ACP接受度得分高于对照组（Plt;0.05），干预组病人在整体接受度、态度积极性、认知清晰度以及参与ACP的动机等方面均有了显著提升。这一结果验证了通过本研究设计的包含讲座、视频、纸牌游戏等多元教育形式的社区老年慢性病病人ACP接受度教育干预方案，能够有效促进老年病人对ACP的科学认知和积极态度，进而激发了他们参与ACP讨论的热情[10]。现有研究也发现，对ACP相关知识的深入了解有助于推动ACP的讨论[11]，这不仅能够提高ACP文件的签署率，还有助于指定代理决策者[12]，为病人未来的医疗照护提供更为明确和合理的指导。通过慢性病管理的早期姑息治疗能够促进医患之间关于ACP的讨论[13]，基于视频的干预措施能够有效增强老年病人的ACP知识、行为意图和签署意愿[14]。此外，研究也发现，通过访谈结合微视频的教育干预能够显著提高慢性心力衰竭病人对ACP的接受度[15]。

综上所述，本研究设计的社区老年慢性病病人ACP接受度教育干预方案通过多元化教育形式，有效提升了老年慢性病病人对ACP的接受度，为推广和实施ACP提供了有力的实践依据和参考。

3.2 社区老年慢性病病人在ACP干预过程中的表现

本研究在干预过程中发现了社区老年慢性病病人对ACP有不同的表现，按照干预阶段发现了3个常见问题。首先，患慢性病会影响社区老年慢性病病人的ACP接受度。社区老年慢性病病人承受着疾病症状对生理、心理以及经济等多方面的影响，从而产生了焦虑、恐惧等负面情绪，严重影响其生存质量。因此，通过ACP教育讲座，病人对自身疾病有了正确认识，主动接纳并适应疾病给自己生活带来的影响，学会运用放松训练等慢性病管理方法对自身进行健康管理。观看纪录片《生命里》，使病人正确认识死亡，缓解死亡焦虑和恐惧等负性情绪。周海燕等[16]研究表明，慢性病会间接影响病人ACP接受度，这是因为慢性病可以直接影响病人的生理健康和生命质量，而低生命质量不仅直接影响其躯体健康，还阻碍其正常的认知、情绪和社会功能。然而，ACP干预可以缓解病人的负性情绪，提高其生命意义感[17]。其次，部分病人对ACP存在错误的认知和偏见，认为ACP是劝病人放弃治疗，并且ACP的内容确定后不可修改，这些均会影响其ACP接受度[18]。因此，通过教育讲座、科普视频等多样化的方式，可以帮助病人正确认识ACP，再借助纸牌游戏，以轻松的氛围引导病人开启临终治疗意愿、死亡相关的ACP对话[19]。同时，研究者会向病人及家属解释，随着时间推移和健康状况变化，可适时调整ACP讨论内容和重点[20]。最后，部分病人由于不想让家属在自己临终期时承受不知如何选择医疗照护方案的压力，所以选择提前思考ACP。因此，干预过程中邀请家属参与讨论ACP，有助于其做出合乎病人意愿的决定，保障病人自身权利，节约个人财产和医疗资源。研究表明，社会支持是病人接受ACP的重要外部资源[21]，来自家庭的物质和情感支持可以有效提升其治疗积极性，从而更愿意接受ACP[16]，家庭的支持与认同会促进病人完成ACP讨论[22]。

3.3 研究局限性

教育干预可以提升社区老年慢性病病人的ACP接受度，对提高其死亡质量有重要意义。但由于人力和时间的限制，本研究存在以下不足：一方面，样本来源不够丰富，仅选取某省4个社区的老年慢性病病人为研究对象，未来相关研究应辐射更多省、市、县、农村，进行更大规模的调查和教育干预，增加研究结论的普适性；另一方面，本研究是横断面研究，个体对ACP的接受度可能是动态变化的，未来应进行长期追踪随访，进一步验证研究结果。

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（收稿日期：2023-08-16；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）