老年胃癌病人化疗期间饮食指导依从性影响因素的质性研究

Qualitative study on influencing factors of dietary guidance compliance in elderly patients with gastric cancer during chemotherapy

LI Ying， ZHANG Peili， LI Xiaofang， HOU Xiaoya， GAO Chaoyue， GUO Linfang， CAO Min

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" ZHANG Peili， E⁃mail： work7work7@163.com

Keywords" health belief model； the elderly； gastric cancer； chemotherapy； dietary compliance； influencing factors； qualitative study

摘要" 目的：了解老年胃癌病人化疗期间依从饮食指导的阻碍及促进因素，为进一步提高其饮食依从性提供依据。方法：以健康信念模式为理论框架，通过描述性质性研究，采用目的抽样法选取2023年4月—6月于山西省某三级甲等综合医院接受化疗的26例老年胃癌病人进行半结构化访谈，运用定向内容分析法分析资料。结果：感知威胁不足、化疗药物影响、存在饮食误区、迁就他人饮食、经济条件限制、自我效能感低下、缺乏行动线索等因素限制了老年胃癌病人的饮食依从性，而感知饮食不依从的危害、感知饮食依从的益处、自我效能感增强、医护人员的营养宣教、家人的监督与支持、病友的积极影响、多途径了解相关知识等因素有助于增强其饮食依从性。结论：老年胃癌病人的饮食依从性受到多重因素的影响，医护人员应及时识别阻碍因素并予以解决，有效利用促进因素并得以强化，提高病人的自我效能感，为其制定个性化的饮食指导与建议，确保饮食指导的依从性，进而改善病人的营养状况与生活质量。

关键词" 健康信念模式；老年人；胃癌；化疗；饮食依从性；影响因素；质性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.028

胃癌是临床常见的恶性肿瘤之一，我国胃癌的发病率与死亡率均居我国肿瘤发病率与死亡率的第3位[1]。近年来，随着老龄化问题日趋严重，60岁及以上的胃癌病人在全部胃癌病人中所占比例高达70.8%，老年胃癌病人逐渐成为一个庞大群体，使我国胃癌疾病负担加重[2]。根治性手术是早期胃癌的主要治疗方式，但由于多数病人在初次确诊时已进展为中晚期或晚期，错失根治手术的最佳时机，故后期多采用化疗作为控制疾病进展的手段[3]。然而，随着靶向药物的使用与治疗周期的延长，70%～80%的化疗病人在接受治疗的过程中会出现恶心、呕吐、食欲下降、味觉改变等胃肠道不良反应，严重影响进食，加之老年人器官、组织功能逐渐衰退与胃部肿瘤消耗等影响，导致老年胃癌病人发生营养不良的风险极高[4]。而营养状况与疾病治疗疗效、复发风险及临床结局密切相关[5]。为改善老年胃癌病人的营养状况，饮食指导被认为是最经济、有效的方式之一，其主要目的是通过使病人了解指定饮食及营养需要的重要性提高饮食依从性。在临床工作中，虽然医护人员已对病人进行了饮食指导，但却常常忽视了病人对于饮食指导的实际依从性，缺乏饮食护理的连续性，这是一个值得重视的问题。研究表明，对饮食指导依从性高的肿瘤病人，其发病率降低了6%，特异性死亡率降低了20%[6]。相反，超过20%的肿瘤病人在化疗后饮食依从性变差，导致肿瘤相关性营养不良情况恶化，不仅降低了疾病治疗效果和病人的生活质量，缩短生存时间，同时还会增加其医疗费用与死亡率、延长住院时间[7⁃8]。健康信念对于病人培养和维持健康行为至关重要[9]。健康信念模式（health belief model，HBM）是对人们遵医行为解释度较高的理论模型，主要包括感知疾病威胁、感知益处、感知阻碍、自我效能及行动线索5个要素[10]。目前，HBM模式已在经皮冠状动脉介入治疗病人术后康复依从性[11]、高血压病人服药依从性[12]、慢性阻塞性肺疾病病人呼吸功能锻炼依从性[13]等相关研究中得到广泛应用。与量性研究相比，质性研究能够更清楚地了解老年胃癌病人内心的真实想法和感受，从而更好地剖析影响老年胃癌病人化疗期间饮食指导依从性的具体因素。因此，本研究拟通过描述性质性研究，以HBM模式作为理论框架，从感知威胁、感知益处、感知阻碍、自我效能、行动线索5个方面分析老年胃癌病人化疗期间饮食依从性的阻碍及促进因素，进一步指导和干预其饮食管理，有效提高饮食依从性，改善病人的营养状况与生活质量。

1" 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样法，根据病人性别、年龄、文化程度、职业、疾病分期、化疗周期等信息，按最大差异原则选取2023年4月—6月山西省某三级甲等综合医院肿瘤科进行化疗的老年胃癌病人作为研究对象。纳入标准：经胃镜及病理检查确诊为胃癌；年龄≥60岁；正在接受化学治疗且大于1个周期；知晓自身病情诊断；具有良好的语言表达与沟通能力。排除标准：首次化疗；患有精神疾病、认知障碍病人、沟通困难者；拒绝参加或不配合者。依据信息饱和原则，最终纳入26例病人进行访谈。本研究获得医院伦理委员会审查，受访者均自愿参与本研究并签署知情同意书。受访者一般资料见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

为确保访谈提纲的准确性和完整性，根据研究目的先通过查阅相关文献和课题组成员的头脑风暴初步拟定访谈提纲。随后选择2例病人进行预访谈，并根据访谈结果对提纲进行了再次修订，形成正式的访谈提纲。该提纲主要包括：您使用化疗药物之后产生了哪些影响您进食的症状？具体表现为恶心、呕吐、食欲下降还是其他症状？目前您的饮食状况如何？可以谈谈您遵循饮食指导的情况吗？您认为这些饮食指导有哪些好处或者弊端？您对其是否还有其他的意见或建议？在遵循饮食指导的过程中，您遇到了哪些困难或障碍？这些困难或障碍是如何影响您的饮食依从性的？您认为有哪些人会对您的饮食依从性产生影响？他们是如何影响您的饮食行为的？您在遵循饮食指导的过程中对自己的信心如何？

1.2.2 资料收集方法及质量控制

采用半结构式访谈法收集资料。访谈方式为面对面访谈，访谈在交谈方便、不受干扰的自然环境中进行。访谈前向受访者详细介绍本研究的研究目的、方法、内容和保密原则，取得其理解配合，征得受访者同意后进行面对面访谈并录音和笔录。访谈过程中营造轻松愉快的氛围，消除访谈对象紧张情绪，使其充分表达自己的情况与想法。访谈时研究者避免表达主观意见，诱导访谈对象作答，同时记录研究对象语言关键点和表情、情绪及动作反应。访谈时以访谈提纲为中心展开，适当进行追问、复述、总结，每次访谈30～45 min。访谈结束后及时书写反思日记，文本资料整理后返回受访者处确认。

1.2.3 资料分析方法

访谈结束后24 h内，由2名研究者独立将录音内容结合转录成文字信息，并且由双人同时进行资料分析。由于目前针对老年胃癌病人饮食依从性的相关研究较少，故本研究采用传统内容分析法进行分析，编码直接来源于资料。内容分析法包括初始数据准备阶段、组织编码阶段和结果报告3个主要阶段[14]。具体步骤如下：研究者反复仔细阅读原始访谈资料，直至对其整体内容有深入的理解；根据本研究目的，将体现病人饮食依从性影响因素的句子作为最小单位的分割点，形成分析单元；基于HBM为依据制订分类纲要，确定分析单元的类别；采用开放式编码，标注资料中的重要思想和概念，并将相似的编码归入相应的类别，形成主题和亚主题；对主题、亚主题及编码进行定义，并对结果进行解释与分析。同时，从资料中摘录出一些具有代表性的范例，以加深对主题的理解。在分析的过程中，尽量避免加入研究者自身的理论与经验，以确保研究资料的客观性与可靠性。

2" 结果

2.1 阻碍因素

2.1.1 感知威胁不足

由于相关知识的缺乏，部分老年胃癌病人往往意识不到自身存在营养不良时对于疾病治疗与康复的危害，从而导致其饮食依从性较差。N8：“我每天吃得挺多的，营养方面我觉得应该不存在什么问题。”N10：“我吃得倒挺好的，体重是比之前掉了些，应该也没什么大事，长肿瘤了就没心情在意什么营养不营养的了。”N15：“上次住院化验结果里蛋白是低了点，我每天多吃1个鸡蛋应该就可以了吧”。

2.1.2 感知依从阻碍

2.1.2.1 化疗药物影响

绝大多数老年胃癌病人均提到化疗之后出现了食欲下降、恶心、呕吐、味觉改变等影响进食的症状，使他们难以遵循医护人员给予的饮食建议，对于合理健康的个性化饮食指导感到力不从心。N1：“我知道医生给我讲的知识是为我的健康着想，但是每次化疗到回家后的好一段时间里我就是没有食欲，不想吃饭，过上十来天稍微好点了想吃点饭了，又该来住院化疗了，这可怎么办啊（叹气）。”N5：“哎呀，我太苦恼了（脸上做出痛苦的表情），自从化疗以后，嘴里总是觉得很咸，吃什么都觉得味道不对，吃饭一点儿也不香，每天只能吃下去一点点，我知道总是这样不行，但我实在是吃不下去。”N13：“你们的建议我倒是记在心里了，但是现在我吃饭都是个问题，一吃就犯恶心，不想吃饭。”N26 ：“自从化疗以后饭量比之前少了将近一半，稍微吃点就觉得饱了不想再吃了”。

2.1.2.2 存在饮食误区

大多数老年胃癌病人因年龄、文化程度、经济条件、获取知识途径有限等原因造成营养知识储备及应用情况不理想，营养知识整体水平偏低并存在一定的饮食误区。N2：“我做完胃切除术吃东西没有不舒服的地方，现在开始化疗后稍微吃点东西就觉得胃胀得不行，最近牛奶我也不喝了，我姐姐就有胃病，她告诉我说牛奶在胃里容易结成块，所以这段时间，牛奶我一点儿都不敢喝。”N9：“上次化验结果出来，医生说胆固醇有点高，我以前早晚各2个鸡蛋补充营养，现在不敢吃了，而且还听别人说鸡肉里的胆固醇也可高了，以前每天中午吃1个鸡腿，现在也不敢吃了。”N13：“肉类的话我平常只爱吃些牛羊肉，但是生病之后听说牛羊肉属于发物，吃了不好，所以现在我一点点肉都不吃了。”N7和N17均提道：“鱼虾是发物，听说化疗的人不能吃，所以就不吃鱼虾这些海鲜了”。

2.1.2.3 迁就他人饮食

有些老年胃癌病人表现出因担心自身疾病会成为他人负担的愧疚心理，因而在食物选择方面容易出现迁就行为，这会使病人对坚持饮食指导的信念产生动摇。N8：“我生病之后，孩子们轮流给我送饭，一般送啥我就吃啥，他们工作也忙，送饭已经够麻烦他们了，咱还求吃啥呀。”N12：“每次来医院化疗都是儿子女儿过来陪着我，家里都围着我一个人转，我知道给他们添了不少麻烦，所以家里做的啥就吃啥吧。”N22：“我不想麻烦我老伴，她自己年纪也大了，还得照顾我，所以一般她做的什么我就吃什么，我也不挑，吃什么都行”。

2.1.2.4 经济条件限制

少数老年胃癌病人表示长期疾病治疗，加重了自己与家庭经济负担，使得对于医护人员给予的饮食指导难以实现。N3：“治病都花了好多钱了，农民平时地里种的啥就吃点啥，我们没那么多花样每天变着吃饭。”N25：“生了病之后我也不出去干活了，家里头就没什么大的收入了，回到家就吃点家常便饭，能保证吃饱，要是按照护士说的那样均衡饮食，每天都有肉、蛋、奶、蔬菜、水果这些，对我来说有点难做到”。

2.1.3 自我效能低下

部分老年胃癌病人由于担心疾病进展、社会功能缺失、自我病耻感增强等，使其会出现焦虑、抑郁等负性情绪，进而缺乏依从信心，遵循饮食指导并形成饮食习惯具有一定的困难性。N1：“有肿瘤了不知道还能活多久（叹气），这个饮食指导还不知道有没有用，一天也不想吃饭。”N12：“我生病肯定连累孩子们了，花了好多钱结果效果也不是很好，所以对于坚持护士讲的一些营养饮食的指导更没多大信心了。”N17：“我最近走路腿很疼，总是担心肿瘤是不是转移了，一想到这些就没心情吃饭。”N25：“身体里长了肿瘤，能活着就行了，想吃什么就吃，不想吃什么就不吃了，我不想在吃饭上还顾及那么多”。

2.1.4 缺乏行动线索

有些老年胃癌病人表示每日所食的食物类型比较单一或存在一定的饮食偏好，日常的饮食习惯不易被改变并缺乏相关行动线索，故难以遵从符合饮食指导的食物。N2：“我一直就不怎么吃肉，平时吃素吃得比较多。”N3：“我爱吃面条，每次吃饭也是主食吃得多一些，牛肉、猪肉、鸡肉这些我都不爱吃。”N7：“每次吃饭的时候我喜欢配一点腌的萝卜或者韭菜，吃着嘴里有味，我女儿说不能吃这些腌制食品，对身体不好，但是我形成习惯了，不吃点咸菜，总感觉饭不香”。

2.2 促进因素

2.2.1 感知饮食不依从的危害

部分老年胃癌病人认同若不遵从饮食指导可能会对身体健康和疾病治疗带来不良后果。N4：“我知道如果不吃一些有营养的东西，体重和蛋白指标都会下降，自己的身体状况就会变得越来越差，慢慢肯定就没什么精神了，到时候气色也不好了，看着病恹恹的。”N6：“我之前听专家讲过，胃癌病人更要注意，如果在吃的方面补不上来，手术呀化疗呀整个都形成一个恶性循环，不利于疾病恢复的。”N14：“我平常也了解过这些知识，一定要好好吃，吃些有营养的东西，平常生个小病都要补充营养，更何况胃癌呢”。

2.2.2 感知饮食依从的益处

老年胃癌病人在自身肿瘤消耗、组织器官衰退与化学治疗的多重影响下存在着引起营养不良的一系列症状，病人若遵医嘱实施医护人员给予的个性化饮食指导，使其亲身体会到遵循饮食指导的益处，进而提高依从性并逐渐形成健康饮食的习惯。部分老年胃癌病人表示受益于医护人员所提供的饮食指导，有助于他们控制体重与各项生理指标，提高身体机能，改善生活质量。N11：“上次化疗住院时医生和护士告诉我说这个阶段要多吃高蛋白的食物，回家后我就按照他们给我讲的来吃饭，这段时间体重增了1.5 kg，而且这次住院化验结果里的蛋白指标也比上次要高了，我感觉特别好。”N16：“开始化疗后感觉嘴里的味道不对，我就不太想吃饭，听你们讲的可以给嘴里含一些山楂片或者喝白萝卜汤，我就试着饭前含几片，确实比之前想吃饭了。”N20：“我平时不爱喝牛奶，但是现在听护士讲解需要补充高蛋白了以后，每天早晚各一盒纯牛奶还加一些蛋白粉，前两天化验结果就比刚住院时好些了”。

2.2.3 自我效能增强

有些老年胃癌病人认识到合理补充营养对自身健康和疾病恢复的重要性。随着疾病进展与化疗周期增加，病人的身心状况受到一定程度的影响，导致其体重下降、生活质量降低，甚至生存时间缩短等不良后果的发生，这种对于严重性的认识也会促使受访者自身形成长期坚持饮食指导的想法。N6：“哎呀，我就是因为去年一下子瘦了10 kg，到医院检查才发现胃里有肿瘤，护士教我怎么吃更好，如果我不听的话，体重就掉得更快了。”N18：“得参考你们给的饮食指导好好吃饭呢，前段时间我帮女儿照顾孩子，自己也顾不上每天根据护士教的那些去吃，结果隔21 d再去化疗时蛋白就降低了不少，体重也减了，每天稍微干点简单的家务活就觉得累，肯定是营养跟不上了。”N19：“之前有一段时间，我的两只脚肿得厉害，一按就是一个深坑，后来才知道是蛋白低了，就赶紧按护士讲的知识来补充蛋白”。

2.2.4 积极行动线索

2.2.4.1 医护人员的营养宣教

老年胃癌病人希望能从医护人员的讲解中了解更多有关胃癌饮食方面的知识，并且大多数老年胃癌病人认为医护人员的健康宣教是自己饮食依从性的重要促进因素。N6：“我们年纪大了，懂的没有你们年轻人多，之前住院时护士给我讲了好多饮食方面的知识，比如高蛋白食物主要有肉、蛋、奶、豆制品，我之前就只知道多吃鸡蛋能补充蛋白，自从知道了还有其他食物是高蛋白之后，回家之后就每顿都给自己加一些高蛋白食物。”N11：“护士告诉我说西红柿、西蓝花、胡萝卜、芹菜这些都是抗氧化、抗癌的好蔬菜，我现在每天都生吃1个大西红柿。”N23：“之前几次化疗完的时候我感觉有些便秘，护士给我讲可以多吃一些香蕉、火龙果或者多喝蜂蜜，这次住院我都买好香蕉准备提前吃一些来预防便秘了。”N16、N18均提道：“医生啊护士啊应该多讲讲这些，而且我们也愿意听，因为确实对这方面了解得太少了”。

2.2.4.2 家属的监督与支持

家庭照顾者充分发挥社会支持功能，有助于病人积极应对化学治疗带来的不良反应。多数老年胃癌病人均提到家属会反对其饮食不依从行为，在感知到家属的支持与监督后，会增强自己进食的信心与行为，从而产生正面影响。N21：“我每次化疗完不想吃饭的时候，老伴都会鼓励我好好吃饭，维持体重和蛋白，虽然我没什么食欲，但是在她的鼓励下我一般还是会硬逼着自己把饭给吃完，现在体重也维持得挺好。”N24：“出院了我女儿就给我每天都做好多好吃的，很丰盛，她也是在医院听医生讲的知识，就每天都给我换着花样地做饭来补充蛋白，从上个月到现在，1个月的时间里我胖了3 kg（表情兴奋并用手指比画数字）”。

2.2.4.3 病友的积极影响

有些老年胃癌病人表示通过坚持饮食指导效果较好病友的行为，可以让自己相信遵循医护人员的指导进行合理饮食的益处，认可并效仿这种有益行为，提高自我效能期待。N11：“上次住院的时候我隔壁床的病人，他也是我这个病，人家每天都吃得特别好，各种营养都补充，精神看着也特别好，早上还去公园里跑步锻炼身体，他告诉我有了肿瘤一定要多吃饭、多运动，增强抵抗力。我听护士说他每次的蛋白指标都是正常的，所以我也要像他一样好好吃饭和锻炼身体”。

2.2.4.4 多途径了解相关知识

少数老年胃癌病人在知晓自身营养状况后，会主动通过电视、书籍等传统媒体及短视频、公众号平台等新兴媒体，多渠道获取相关饮食知识。N19：“自从我知道自己化疗之后的蛋白低，平时就会刷一些专家讲营养饮食的短视频，相当于是自己在家学习了。”N24：“上次听完医生和护士的讲解之后，发现自己这块懂得太少了，现在我退休了在家也没事干，还买了几本肿瘤病人营养方面的书看一看，学一学，久病成医嘛”。

3" 讨论

3.1 及时解决影响老年胃癌病人进食的不良反应，减少饮食依从性的阻碍因素

研究发现，肿瘤病人在化疗过程中经常承受着食欲减退、恶心呕吐、味觉改变等多种困扰[15]。本次访谈中绝大多数老年胃癌病人同样认为以上症状是影响其进食兴趣与饮食依从性的最大阻碍。因此，要提高老年胃癌病人化疗期间饮食依从性，其首要任务是对病人尽早进行食欲评估，及时发现问题并实施相关治疗措施，尽可能地减少其对饮食依从性的影响。目前，临床医务工作者对肿瘤病人进行食欲评估通常以询问法为主，此法属于定性评价，存在主观性强，难以量化等缺点。《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）》中提到，可以采用厌食/恶液质评价量表[16]、肿瘤病人食欲症状问卷[17]、口腔评价工具表[18]、食欲刻度尺[19]等工具对肿瘤病人的食欲进行定量评价。对于存在食欲减退的老年胃癌病人，常用Ghrelin类似物、糖皮质激素、孕激素及其他促食欲药物，同时可以辅以艾灸[20]、穴位敷贴[21]、汤剂[22]等中医替代疗法或心理疗法等非药物干预方式联合治疗。依据《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》[23]，高度致吐风险化疗方案所致的恶心呕吐，可以使用5⁃羟色胺3受体抑制剂（5⁃HT3 RA）、地塞米松、NK⁃1受体拮抗剂（NK⁃1 RA）、沙利度胺和奥氮平等药物；中度致吐风险化疗方案所致的恶心呕吐，推荐采用5⁃HT3 RA联合地塞米松的标准二联方案；低致吐风险化疗方案所致的恶心呕吐，建议使用单一止吐药物如地塞米松、5⁃HT3 RA、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪。对于情况较轻的病人，则可以通过音乐疗法[24]、肌肉放松训练[25]、芳香疗法[26]等方式缓解。若存在味觉改变，病人可在进食前先以温开水或温盐水进行漱口、减少对苦味食物的摄取、增加对酸类食物与味重食物的摄入。此外，还可建议家属在烹饪上经常变换食物种类、菜色搭配及烹调方式等，以增强视觉、嗅觉与味觉上的刺激，增强老年胃癌病人的进食兴趣，提高饮食依从性。

3.2 加强营养宣教力度，提高老年胃癌病人的营养素养水平

本研究发现，感知威胁不足、存在饮食误区是影响老年胃癌病人饮食依从性的阻碍因素。研究显示，肿瘤病人的营养认知处于较低水平，且高达99.6%的肿瘤病人存在一定的饮食误区且营养摄入不达标[27]，但肿瘤病人的营养态度较为积极[28⁃29]。因此，建议医护人员可以利用这一特点，借助以数字健康为基础的互联网+、物联网、智能手机应用程序等平台定期推送相关饮食与营养知识，并开通线上饮食咨询等服务，引导老年胃癌病人主动掌握更多营养知识，提升其对营养不良的威胁感知与依从，尽早实现延续性饮食护理模式[30]。此外，老年胃癌病人的营养知识素养水平与其文化程度、性别、年龄、经济状况等社会人口学因素相关，文化程度较高或较为年轻的病人群体能够更加主动地学习疾病相关知识，获取医疗信息的途径也更为多样，更易全面地认识疾病的发展与预后，对于治疗的依从性也更高[31]。目前，肿瘤病人的营养素养水平较低也与医护人员的营养知识水平有限、住院期间获取知识的途径较为单一等其他因素有关[27]。医护人员是病人获取营养教育与饮食指导的主要来源，故具备良好营养知识素养的医护人员对于老年胃癌病人化疗期间的饮食依从性发挥着关键作用。这提示医护人员首先应加强自身的营养知识储备；其次，应依据老年胃癌病人不同的社会人口学背景，采用线上线下相结合等多元化渠道，为病人提供个性化的营养宣教与饮食指导；最后，应加强宣教力度，注重宣教内容，丰富宣教形式，使老年胃癌病人充分认识相关的饮食知识与误区，了解营养对疾病康复的重要性，提高对营养不良的全面认识，养成良好健康的饮食习惯，以达到早宣教、早纠正、早预防的目的。

3.3 建立积极态度，树立老年胃癌病人对坚持饮食依从的信心

本研究发现，疾病负担、抗肿瘤治疗以及焦虑、恐惧等心理问题使老年胃癌病人的自我效能低下，饮食依从性受到影响并出现消极心理。因此，对待疾病积极治疗的态度是确保老年胃癌病人依从饮食指导的前提，而拥有良好的自我效能则是其坚持饮食指导的内在动力。研究显示，自我效能感高的病人能以更加积极乐观的心态去面对疾病，同时拥有更强大的抗压能力与更稳定的心理素质去抵御疾病带来的负性应激[32]。提示医护人员在进行饮食指导时应重点关注老年胃癌病人的自我效能以及是否存在负性情绪，可以通过开展表达写作、支持性表达小组互相交流等方式，鼓励病人自我表露，引导其进行自我情绪调节[33⁃34]。同时，医护人员还应帮助老年胃癌病人建立积极态度，排解负性情绪并树立信心，通过正念减压疗法、动机访谈等方式，使病人从中挖掘自我潜能并获取间接经验，相信依从饮食指导对改善营养状况的益处，提高其自我效能感，告知病人饮食不依从可能带来的不良后果，纠正其对待疾病的态度，引导病人找到饮食依从性的益处与阻碍之间的平衡点[35⁃36]。此外，还可以通过设立合适目标、检测体重变化、记录饮食日记等方式，提高老年胃癌病人饮食依从性的自我驱动力与自我监督能力，促进其采取饮食依从的行为。

3.4 充分调动多维度社会支持系统，强化重要角色对老年胃癌病人的正面影响

良好的社会支持能为老年胃癌病人在面对疾病应激时起到缓冲与保护的作用，同时也能为其饮食依从性提供有力支撑。由于化疗是一个长期的过程，需充分调动多维度的社会支持系统以鼓励老年胃癌病人提高饮食依从性。从家庭支持维度来讲，病人与其家属接触的时间最多，所以当家庭支持增加时，可以最大限度地帮助老年胃癌病人调整心态并提高其积极对抗疾病的信心。因此，医护人员不但要加强对老年胃癌病人的营养教育与饮食指导，还应重视对其家属进行相应的宣教，增加相关知识储备，提高对相关风险的认识，有效应对老年胃癌病人在化疗期间可能出现的一系列影响进食的症状。家属不仅要在思想上引导和鼓励病人，还要在行动上对病人的饮食进行严格的监督与督促，起到正向激励作用。从医护支持维度来讲，医护人员在饮食指导中扮演着重要角色，考虑到老年胃癌病人的学习与理解能力有限，建议医护人员在进行饮食指导时增加视频演示或案例引导等便于老年病人理解的方式，进行科学的营养宣教与饮食指导；同时，还应重视病人的社会支持需求，在面对年龄较大、收入水平较低、文化程度较差的老年胃癌病人时，需进一步关注其饮食习惯、家庭状况等，以详细了解其具体需求并尽最大可能提供帮助与支持。从医保支持维度来讲，访谈中部分病人由于抗肿瘤治疗与靶向药物相对昂贵而对依从饮食指导丧失信心。因此，需呼吁更多的抗肿瘤药物纳入医保清单中，扩大基本医疗保险的报销范围，提高报销力度，以减少病人及其家庭的医疗费用自付费用[37]。

4" 小结

本研究采用半结构式访谈，描述了老年胃癌病人化疗期间所感知的多重因素对饮食指导依从性的影响，提示老年胃癌病人依从饮食指导的促进因素主要为感知饮食不依从的危害、感知饮食依从的益处、自我效能感增强、医护人员的营养宣教、家属的监督与支持、病友的积极影响、多途径了解相关知识等，医护人员可参考以上影响因素针对性地进行饮食指导，以提高老年胃癌病人在化疗期间对饮食指导的依从程度。然而，本研究基于质性研究的方式对老年胃癌病人化疗期间的饮食依从性进行了详细描述，但受访者的观点与思想主观性强，可能会与真实的影响因素存在一定的偏差，因此，未来有必要开展大样本的量性研究进一步更加全面地分析影响老年胃癌病人化疗期间依从饮食指导的相关因素。

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（收稿日期：2023-08-29；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）