乳腺癌患者治疗间歇期症状群及前哨症状的调查研究

Investigation of symptom clusters and sentinel symptoms in patients with breast cancer during intermittent period

LU Xiaomeng， GENG Wenhui， YIN Yunteng， GAO Yang， HAN Lei

The Fourth Hospital of Hebei Medical University， Hebei 050035 China

Corresponding Author" GENG Wenhui， E⁃mail： gengwenhuidudu73@126.com

Keywords" breast cancer； intermittent period； patient⁃reported outcomes， PRO； symptom clusters； symptom management； sentinel symptoms； nursing

摘要" 目的：基于自我报告结局调查乳腺癌患者治疗间歇期症状群及前哨症状，分析前哨症状对患者生活质量的影响，为实施精准症状管理、提高患者生活质量提供依据。方法：采用便利抽样法，选取某三级甲等医院281例乳腺癌患者，采用一般资料调查表、欧洲癌症生活质量测定量表（EORTC QLQ⁃C30）、乳腺癌特定生活质量问卷（QLQ⁃BR23）进行调查。采用主成分分析法提取患者症状群，基于Apriori算法关联分析结果，判定症状群的前哨症状，采用相关性分析探讨前哨症状与患者生活质量的关系。结果：乳腺癌患者治疗间歇期仍存在多种自我报告症状，可以分为疲乏症状群、消化道症状群、病感症状群、手术创伤相关症状群。Apriori算法关联分析结果显示，疼痛是疲乏症状群的前哨症状，脱发是病感症状群的前哨症状，上肢症状是手术创伤相关症状群的前哨症状。相关性分析显示，除性功能及性欲外3个前哨症状均与患者的生活质量呈负相关（Plt;0.05）。结论：乳腺癌患者治疗间歇期仍存在多种症状，并以症状群形式存在。乳腺癌患者治疗间歇期存在3个前哨症状，且对患者的生活质量产生影响，建议护理人员可将前哨症状作为症状群管理的切入点，为患者实施精准护理提供依据。

关键词" 乳腺癌；间歇期；患者报告结局；症状群；症状管理；前哨症状；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.034

据统计，2020年我国乳腺癌年发患者数为41.6万例，居我国癌症第4位，女性癌症第1位[1]。临床治疗乳腺癌仍是以手术、化疗为主的综合治疗方法[2]，患者在治疗过程中会经历与其治疗相关的多种症状，且各症状相互联系、相互影响，通常以症状群的形式存在，由于多种症状间的协同效应，症状群对患者的影响要比单一症状更严重[3⁃5]。症状群的研究阶段多集中于手术、化疗时期，研究内容多为症状群的分类，而干预研究相对较少，多为单个症状的一对一干预，未能体现症状群整体干预的优势[6]。前哨症状为症状群存在的指标或标记，在症状群中出现最早，并且能预测其他症状的产生或加重，具有敏感性、重要性、普遍性、驱动性等特征[7]。将前哨症状作为症状群干预的切入点有助于了解症状聚集的潜在机制，从而简化症状群的评估和护理，国外学者已初步探索出肺癌患者化疗期症状群的前哨症状[8⁃9]，尚未检索到乳腺癌患者前哨症状的研究。患者报告结局（patient⁃reported outcomes，PRO）是指在没有经过医疗专业人士解释的情况下，直接来源于患者本人对自身健康状况和治疗结果的主观评价，可及时、有效发现患者的健康困扰。美国食品和药物管理局将其作为新型结局指标，充分体现以“患者为中心”的人本服务理念[10]。因此，本研究基于患者自我报告结局探讨乳腺癌患者治疗间歇期症状群及前哨症状，探讨前哨症状对患者生活质量的影响。

1" 对象与方法

1.1 调查对象

采用便利抽样法，选取2021年9月—2022年12月在某三级甲等医院完成治疗的乳腺癌患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；已完成手术、化疗，处于治疗间歇期；无复发和远处转移的患者；意识清楚，无认知及沟通障碍；自愿参与本研究。排除标准：患有其他影响生活质量的重大健康问题；合并严重的慢性病。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

由课题小组自行设计，人口学资料包括年龄、身高、体重、婚姻状况、文化程度、家庭收入、月经情况，临床资料包括疾病分期、治疗方式。

1.2.2 欧洲癌症生活质量测定量表（EORTC Quality of Life Questionnaire⁃Core 30，EORTC QLQ⁃C30）

EORTC QLQ⁃C30包括15个维度，共30个条目，测量患者9种症状（疲乏、疼痛、恶心呕吐、食欲丧失、便秘、腹泻、睡眠障碍、气短、经济条件）、5个功能领域（躯体功能、情绪功能、认知功能、角色功能和社会功能）。采用Likert 4级评分法，1分为完全没有，2分为有一点，3分为相当多，4分为非常多，该量表的Cronbach's α系数为0.73～0.88[11]。各条目得分为粗分（RS），经过线性公式转换成标准化得分（SS），其中症状标化分转换公式SS=[（RS-1）/3]×100，功能领域标化分转换公式SS=[1-（RS-1）/3]×100。

1.2.3 乳腺癌特定生活质量问卷（Quality of Life Questionnaire⁃Breast Cancer Module，QLQ⁃BR23）

QLQ⁃BR23包括8个维度，共23个条目，测量患者4种症状（系统治疗副反应、乳腺症状、上肢症状、脱发）、4个功能领域（体象、性功能、性欲、对未来憧憬）。采用Likert 4级评分法，1分为完全没有，2分为有一点，3分为相当多，4分为非常多。中文版QLQ⁃BR23由Chie等[12]汉化，维度及条目数与原量表一致，Cronbach's α系数为0.70～0.89，重测信度为0.72～0.89[13]。各条目转换成标准化得分，转换公式同EORTC QLQ⁃C30。EORTC QLQ⁃C30、QLQ⁃BR23已作为乳腺癌患者自我报告结局特异性症状及生活质量测评的工具[14⁃15]。

1.3 资料收集方法

患者疾病相关资料由2名研究生查阅医院电子病历系统获取，其余部分均由患者自行填写，向被调查者说明填写问卷的方法和注意事项，确保其在充分理解的基础上独立作答，现场发放现场收回，无法自行填写的患者，由研究者采用统一指导语逐条询问后代为填写。本研究共发放问卷290份，回收有效问卷281份，有效回收率为96.9%。

1.4 统计学方法

所得的数据双人核对录入Excel，采用SPSS 21.0和R软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的定量资料用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示。定性资料采用例数、百分比（%）描述。采用主成分分析法及方差最大正交旋转法进行探索性因子分析，提取特征根gt;1、因子载荷gt;0.4的因子作为公因子。本研究中没有低于10%的罕见症状，因此将患者的症状全部纳入因子分析。采用R软件中Apriori算法进行关联分析，判定依据为在症状群内的关联分析中前项支持度gt;40%、置信度gt;60%，且置信度gt;前项支持度[7]。

2" 结果

2.1 乳腺癌患者一般资料

281例乳腺癌患者的年龄（46.22±8.70）岁，体质指数为（26.80±3.48）kg/m2，均完成手术及化疗，处于治疗间歇期，详见表1。

2.2 乳腺癌患者治疗间歇期的症状特征

乳腺癌患者治疗间歇期发生率最高的症状为系统治疗副反应，最严重的症状为经济条件。对13个症状进行探索性因子分析，KMO统计量为0.863，Bartlett's球形检验显示，χ2=936.467（Plt;0.01），适合进行因子分析。提取特征值gt;1的因子共4个，累计方差贡献率为58.509%。根据症状特点，将因子命名为疲乏症状群、消化道症状群、病感症状群、手术创伤相关症状群，见表2。

2.3 乳腺癌患者治疗间歇期症状群的前哨症状

运用Apriori算法对疲乏症状群、消化道症状群、病感症状群及手术创伤相关症状群进行关联性分析，结果显示，疼痛、脱发、上肢症状在关联分析中均满足前哨症状判定标准，且提升度gt;1，提示前项可正向预测后项，消化道症状群未关联到前哨症状，见表3。

2.4 乳腺癌患者治疗间歇期前哨症状与生活质量的相关性（见表4）

3" 讨论

3.1 基于自我报告结局的乳腺癌患者治疗间歇期存在多种症状，并以症状群的形式存在

癌症患者在治疗过程中及治疗间歇期均有不同的症状群稳定存在或反复出现[16]，且部分症状会产生累积效应，严重影响患者生活质量[16⁃17]，因此，患者治疗结束后仍存在症状管理的多元化需求。本研究基于自我报告结局探讨乳腺癌患者治疗间歇期症状，发生率最高的症状为系统治疗副反应，最严重的症状为经济条件。本研究所选用的量表为乳腺癌特异性症状量表，增加了对单个症状多维度、全方位地评估，可以更准确地捕捉患者的症状体验。2022年印度一项乳腺癌患者健康相关生活质量调查结果显示，患者全身治疗副反应发生率最高[18]。本研究还发现，乳腺癌患者经历手术、化疗等综合治疗后，经济条件为最严重的症状。近年来，对癌症患者经济条件关注越来越多[19]。有研究指出，经济条件加重了癌症患者的症状负担，建议护理人员评估经济状况与症状负担之间的关系以促进患者回归社会工作[20]。本研究结果显示，乳腺癌患者疲乏的发生率为92.5%。癌症患者疲乏症状发生率较高，是其治疗间歇期最常见的症状之一[21]。Berger等[22]研究发现，疲乏是乳腺癌化疗患者最后1次化疗后1个月内治疗相关症状群中的核心症状。2022年美国临床肿瘤学会（ASCO）指南建议患者治疗后进行按摩、有氧运动等缓解疲劳症状[23]。

本研究结果显示，乳腺癌患者在治疗间歇期存在4个症状群。第1个疲乏症状群由疲乏、睡眠障碍、疼痛、气短组成，与既往研究结果[24]一致，患者治疗完成后疲乏症状群最常见。研究表明，疲乏、疼痛、睡眠障碍通常以症状群形式出现，在患者术后或至少进行1个周期化疗后一直存在，持续到化疗结束[25⁃27]。Reich等[24]研究同样证实，患者治疗结束2周至2年存在疲乏、睡眠障碍。第2个消化道症状群由食欲丧失、恶心呕吐、便秘、腹泻组成，与Cherwin[28]研究结果一致。一项乳腺癌生存者症状群调查性研究的文献计量学分析显示，纳入的21篇文献中15篇研究结果显示乳腺癌患者存在消化道症状群，发生率最高占该调查研究的71.4%，存在于新辅助化疗期、术后化疗期及化疗完成间歇期[29]。第3个病感症状群由脱发、系统治疗副反应、经济条件组成，本研究探索出患者系统治疗副反应与经济条件构成症状群，而既往研究较多使用安德森症状评估表与记忆症状评估量表，未涉及经济条件[29]。虽然经济条件和较高的症状负担之间关系的机制尚不清楚[20]，但已证实经济条件是导致症状负担增加的重要压力源[30]。由于经济造成的相关压力会增加疲劳、睡眠障碍的发生率和/或严重程度[31⁃32]，尤其是新辅助或辅助化疗患者经济条件更为显著[33]。本研究从乳腺癌患者自我报告角度评估经济状况，增加了医务人员对经济条件的认识，未来应进一步评估和管理患者经济条件。第4个手术创伤相关症状群由上肢症状、乳腺症状组成，与Mazor等[34]研究结果一致。

3.2 乳腺癌患者治疗间歇期症状群的前哨症状对生活质量的影响

症状群内前哨症状的确定有利于简化症状的评估和管理，提高症状管理效率。本研究探索出3个前哨症状，疼痛为疲乏症状群的前哨症状，脱发为病感症状群的前哨症状，上肢症状为手术创伤相关症状群的前哨症状，为延续症状管理提供新方向，即不再是一种症状措施对一种症状的干预，而是一种症状干预措施对症状群内多种症状的一对多干预。

乳腺癌患者术后持续疼痛（persistent post⁃surgical pain，PPSP）发病率为10%～79%，被认为是癌症幸存者重要治疗目标[35]。在癌症治疗期间和之后，疼痛会导致睡眠障碍、疲乏，原因可能与疼痛、疲乏、睡眠障碍的产生均与1种共同的促炎性细胞因子有关[28]。一项研究调查了259例乳腺癌术后睡眠障碍的患者，证实了疼痛与睡眠障碍的相关性[36]。Grond等[37]调查了1 635例癌症患者，其中59%的人表示疼痛导致失眠。因此，管理好患者术后疼痛将会对患者睡眠障碍、疲乏产生有利作用。

脱发为病感症状群的前哨症状，乳腺癌患者对脱发产生强烈的反应，在化疗导致的身体变化和副反应中，脱发对女性的心理社会影响最为深远[38]。尽管脱发不会对健康构成威胁，但脱发会对女性的自尊、外貌、身体形象和性能力产生负面影响。研究发现，脱发可能是癌症诊断和治疗的第一个物理证据和征兆，其对女性的影响可能比乳房切除更严重和更具挑战性[39]；并且女性会经历许多与脱发相关的心理问题，包括悲伤、抑郁、失去信心和消极的身体形象。因此，管理好脱发将对患者治疗副反应、心理、情绪、外貌产生积极影响，告知患者及其亲属脱发对身体形象的影响，通过提高患者对脱发的认识、教导其管理负面情绪，可以帮助患者更有效地应对脱发。

上肢症状为手术创伤相关症状群的前哨症状，接受手术治疗的乳腺癌患者中有三分之一在治疗后经历了1年以上的上肢肌肉力量持续丧失[40]。据调查，乳腺癌患者术后上肢功能障碍可持续一年半，甚至长达术后6年[41]。手术破坏了患侧肢体正常的血液淋巴循环和神经肌肉组织，21.0%接受过腋窝淋巴结清扫的乳腺癌患者终生遭受持续性肩/臂疼痛，上肢功能障碍中75.7%患者会出现上肢疼痛，68.6%患者会出现乳房疼痛[35]。管理上肢功能障碍是术后上肢症状、乳腺症状康复的基础，对患者身体和社会心理均有益处，并且上肢功能显著改善与较高的满意度密切相关。

生活质量作为患者自我报告主要的结局指标越来越备受关注，本研究显示，疼痛、脱发、上肢症状为3个症状群的前哨症状。Nho等[42]研究提示，乳腺癌患者所体验的症状群程度越重，生活质量各维度得分越低。明确症状群与生活质量呈负相关，并探索出前哨症状，为未来改善患者的生活质量提供了更准确的干预点。

4" 小结

本研究发现乳腺癌患者治疗间歇期仍存在多种症状，以4个症状群的形式存在，识别出3个前哨症状，为护理人员进行症状群的精准护理提供了新方向，可以对患者进行个性化的干预，阻止症状群的发生发展。未来可探讨对乳腺癌患者治疗间歇期前哨症状采取针对性干预措施，从而提高患者生活质量。本研究局限性在于未记录各症状出现的时间，缺乏实验室指标等客观数据，未关注特异性生物学指标与症状群及前哨症状的关系，有待于今后进一步探讨。

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（收稿日期：2023-06-19；修回日期：2024-08-03）

（本文编辑 苏琳）