颈侧方入路甲状腺手术的发展历程与展望

邬一军 鲍军 朱峰

颈部正中切口颈白线入路手术自一百多年前提出以来，至今仍是甲状腺癌手术治疗最常采用的术式。其具有操作简便、安全性高等不可替代的优势，但术后颈部正中会留下瘢痕，并影响颈前区吞咽运动和感觉功能。在甲状腺癌治疗效果逐步提升的同时，如何改善患者术后生活质量已成为临床关注的热点问题。自上世纪60 年代起，较多学者尝试通过多种颈侧方入路进行甲状腺手术[1]。随着研究的深入，颈前区功能保护的理念也日益明朗和完善。本文就目前常用的颈侧方入路术式的发展历程作一述评，讨论其优缺点并展望以后的发展趋势，以期为临床医师选择合适的治疗方式提供帮助。

1 颈侧方入路甲状腺手术的定义与分类

颈侧方入路是相对颈白线入路而言的，其核心是围绕着胸锁乳突肌的前缘、肌间以及后缘形成3 条不同入路，并包括颈侧方、锁骨下、胸壁、腋窝等不同部位切口来配合手术。同时，与颈白线入路可以在开放或由Miccoli 腔镜辅助、胸壁-乳晕等腔镜下手术类似，颈侧方入路也可在开放或腔镜下进行。近年来，随着甲状腺术式的不断创新，目前临床上存在着不同切口选择同一入路手术，同一切口也可选择不同入路手术，见表1。为便于学术交流和促进学科发展，手术方式命名也须更为精准。笔者建议按照切口+入路+切除范围来进行甲状腺手术命名，如颈侧方切口胸锁乳突肌肌间入路单侧甲状腺腺叶切除术等。

表1 不同切口、入路及手术方式的甲状腺手术

2 颈侧方入路甲状腺手术的发展历程

2.1 颈侧方切口 1966 年，西班牙学者Viaggio 开始了颈侧方切口切除甲状腺的实践[1]，标志着颈侧方切口探索的开始。但其并没有统一的切口位置，也没有标明手术入路。1973 年，Stevens[2]通过颈侧方切口经胸锁乳突肌前缘入路对117 例甲状旁腺瘤患者开展了手术，部分取得了成功。1983 年，Pyrtek 等[3]比较了颈侧方切口胸锁乳突肌前缘入路和正中切口颈白线入路，认为前者在暴露甲状旁腺上具有天然的优势。1987 年，意大利外科医生Pelizzo 等[4]在恶性复发再次手术中采用颈侧方切口进行手术，认为颈侧方切口在甲状腺暴露上同样具有优点。上世纪80 年代，国内也开始在甲状腺手术中尝试颈侧方切口，但直到本世纪初，颈侧方切口的命名并未统一，切口名称繁多。这些探索侧重颈侧方切口在甲状腺手术中的操作技巧和暴露优势，与传统切口相比不增加手术风险及并发症，以验证其安全可行性。同时，既往的研究未曾尝试胸锁乳突肌肌间入路（sternocleidomastoid intermuscular approach，SMIA）。2019 年，笔者率先利用颈侧方切口SMIA 进行甲状腺切除，并对SMIA 的手术步骤以及在颈前区功能保护中的作用进行了系统性的研究[5-6]。与胸锁乳突肌前缘入路相比，SMIA 不影响带状肌间及其前筋膜间隙，避免了颈部各层次间的粘连，术后颈部不适主观感受明显更佳，同时切口愈合和美观也显著优于传统手术。研究显示，SMIA 术后颈部紧缩感和吞咽异物感发生率明显降低，术后切口满意度更高[7]。前瞻性的随机对照研究证实，颈侧方切口SMIA 甲状腺切除是一种安全并能有效保护颈前区功能的新术式[8]。

2.2 锁骨下切口及胸壁切口 自1996 年Gagner[9]完成首例腔镜甲状旁腺切除，1997 年Huscher 等[10]率先开展腔镜甲状腺手术起，甲状腺外科迎来了腔镜时代。相对于颈侧方切口，锁骨下切口的发展更多的是为了适应腔镜手术，其切口更为隐蔽，入路基本与颈侧方切口相似。1998 年，日本学者Shimizu 等[11]首先使用腔镜锁骨下四切口颈白线入路行甲状腺手术，取得了初步成功，证实锁骨下甲状腺手术的可行性。其后，Shimizu 等[12-13]改进术式为双切口，并使切口离锁骨更远，应用范围也不断拓宽。Takeda 等[14]尝试腔镜锁骨下单切口胸锁乳突肌前缘入路甲状腺手术，发现可以显著减少手术时间。2011 年，Ishikawa 等[15]利用锁骨下小切口SMIA 行甲状腺手术。随着技术的提高，部分学者选择更加远离锁骨的胸壁切口，其也可以认为是一种广义的锁骨下切口，其入路也与锁骨下切口相似。

2.3 腋窝切口 2001 年，日本外科医生Ikeda 等[16]报道了腔镜下经腋窝切口胸锁乳突肌前缘入路能安全地完成甲状腺切除，该术式比颈白线入路所需的隧道长度更短，并减小手术的操作角度，切口位于腋窝，能获得较好的切口美观效果。Jantharapattana 等[17]比较了腔镜经腋窝切口胸锁乳突肌前缘入路和正中切口颈白线入路两种术式，发现效果相似，并发症没有差异，同时胸锁乳突肌前缘入路在识别喉返神经、保护甲状旁腺方面具有较明显的优势。但经胸锁乳突肌前缘入路在手术中存在操作角度过大的问题，2009 年，韩国学者Kang 等[18]提出无充气经腋窝腔镜下SMIA 手术，术中无需CO2充气器械准备，操作更为简便，同时避免了充气弊端。同年，Kang 等[19]使用达芬奇机器人以相同的切口和入路行甲状腺手术，认为SMIA 可以充分地暴露甲状腺侧方及深面，更利于中央区淋巴结的清扫。2018 年开始，国内开始开展无充气经腋窝切口SMIA 甲状腺切除，其是一种安全、可行、美观的腔镜手术术式，可以明显缓解对颈前区运动功能的影响[20-21]。

2.4 颈侧方入路的演变共性 颈侧方入路发展至今的半个多世纪，切口与术式种类繁多，但基本遵循了由粗到精、由繁到简的演变脉络。由于胸锁乳突肌前、后缘的解剖间隙更便于寻找和分离，最初的尝试均选择前缘或后缘入路。因后缘入路暴露甲状腺需要对抗胸锁乳突肌，手术视野较差，且不利于开展经锁骨下及腋窝的远距腔镜手术而逐渐放弃。颈侧方入路的目的，即为更好地保护颈前区功能。随着发展进入成长期，以及手术技术的熟练和解剖的熟悉，颈侧方入路开始由论证手术可行性向更好的功能保护转变。SMIA 在不影响肿瘤治疗效果的前提下能更好地保护颈前区功能，且能完美适配已知的颈侧方各类切口而得到迅猛发展。随着入路和切口从粗到精的转变，手术方式同时也表现出由繁到简的演化。这其中手术器械的发展起到重要的作用。腔镜手术中CO2充气需要诸多器械准备，且会引发高碳酸血症、皮下气肿等并发症。特殊的悬臂以及长臂拉钩的发明，使悬吊法在甲状腺腔镜手术中可以达到和充气一致的效果，并且无需充气器械，大大减少了对手术环境的要求，使颈侧方腔镜手术可以向基层医院推广普及，获利更多患者。

3 颈侧方入路甲状腺手术的理论基础

在解剖学上，甲状腺手术影响最相关的区域为颈前区，其范围是指双侧胸锁乳突肌内缘间的三角形区域，上界为下颌骨下缘，下界为胸骨切迹。传统正中切口切除病变的同时，往往会造成颈前区组织的创伤，且难以在短期内恢复[22]。以往对颈前区的不适并没有统一的描述和系统的研究，学者曾命名为功能性甲状腺术后综合征[23]、肌筋膜疼痛综合征[24]或颈前区疼痛综合征[25]等等。这些命名注重感觉，但忽略了术后吞咽运动异常以及瘢痕美容效果。早期颈侧方入路的研究更多的是对手术有效性、安全性以及切口美容效果的探索[26-27]，未成系统。近年来，对喉神经功能和甲状旁腺功能的保护水平显著提高，对颈部不适感和切口美观等颈前区功能的保护越来越重视。笔者认为，颈前区功能是感觉功能、运动功能以及美观功能的总称[28]。颈侧方入路手术的目的，即在安全有效根治的基础上，尽量减轻手术对颈前区功能的损伤。

颈部感觉神经错综复杂，其来源于颈丛浅支，颈前区感觉功能主要由颈横神经支配。传统正中切口会损伤颈横神经分支，导致皮肤麻木感、异物感以及针刺感。术后颈部感觉功能的损伤随时间会有不同的表现：早期主要为炎症水肿所致的疼痛感及压迫感，中长期则为以瘢痕增生和感觉神经损伤所致的异物感、麻木感以及针刺感。Tomoda 等[29]研究显示，甲状腺术后早期感觉异常的发生率为45.9%，而术后6 个月可增至47.8%，感觉功能的损伤并不随时间的延长而缓解。颈前区运动功能的损伤可出现在术后各时期，发生率为20%～58%，主要表现为吞咽牵拉和不适感[30-31]。前者与手术所致的粘连相关，术后颈前区皮瓣与胸骨舌骨肌间、胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌间、胸骨甲状肌与气管表面、颈白线与气管和皮瓣间的粘连，降低了喉气管结构活动度，直接导致术后出现吞咽牵拉感[32]，甚至在术后半年仍有18%的患者存留吞咽异常[33]。吞咽不适感的原因主要是神经损伤所致的颈部肌肉运动障碍[34]。术中喉上神经、喉返神经以及颈袢肌支的细小分支损伤，影响吞咽时一系列精巧的肌肉运动，导致吞咽不适感[35-36]。同时，气管插管、咽喉部血供变化、带状肌运动异常、环状软骨功能紊乱以及患者心理因素也与运动功能异常有关[23，33，37]。颈前区美观功能在以往常被忽视，但颈部瘢痕是患者选择是否手术的主要原因，即使以往没有瘢痕体质，手术后也有可能出现瘢痕。颈部切口瘢痕一旦形成，由于无法遮挡，将严重影响颈部美观，不仅影响外在形象，也对个人社会或心理健康不利[38]。甲状腺癌好发于中青年女性，也是病理性瘢痕的高发年龄[39]。伤口愈合包括炎症期、增生（肉芽肿）期以及成熟（重构）期3 个阶段[40]。在理想情况下，手术切口愈合形成细纹，随时间而褪色。然而，各种内在或外在因素中断了这种自然平衡，导致成纤维细胞增殖-凋亡调控失衡，细胞过度增生及细胞外基质异常聚集，出现病理性瘢痕。这些因素包括遗传因素、炎症刺激、切口张力等。研究发现，切口靠近胸骨切迹是增生性瘢痕形成的风险因素之一[41]。颈部正中切口张力较高，且切口下方常存在较厚的脂肪层，导致切口不平整，同时脂肪液化所致的炎症反应等均会影响切口的自然愈合。

4 颈侧方入路甲状腺手术的优势与不足

颈侧方入路把切口从传统的颈前正中移至其他区域，减少了对同侧颈横神经末支的损伤，且对侧颈横神经末支完整，对颈前区感觉功能的影响明显减轻[42]。同时，颈侧方入路从侧方分离操作，沿胸锁乳突肌前缘或肌间径入，不影响带状肌间及其前筋膜间隙，避免了颈前区各层次的粘连，保留了喉气管结构的活动性。颈侧方、锁骨下以及腋窝切口远离中线，易被衣领等遮挡，可获得更佳的美观效果。颈侧方皮肤张力低，皮下组织平整，无明显脂肪垫，术后切口愈合更平整、炎症反应更轻，不易形成病理性瘢痕。研究表明，颈侧方入路术后颈部不适主观感受和切口愈合评分均显著优于传统入路[5]。

同时，也需关注到颈侧方入路有一定的局限性。首先，入路的改变也改变了手术的顺序，传统切口的入路为从前向后，而颈侧方入路均从甲状腺的侧方进入，首先辨识喉返神经和甲状旁腺，沿喉返神经逐渐切除甲状腺，术者需重新适应手术解剖和顺序。其次，颈侧方入路暴露空间受到影响，操作距离的拉长也会增加手术的难度。为获得更好的术野暴露，需要特殊的带光源的长臂拉钩，对助手的体力需求也较高。最后，颈侧方入路手术在暴露对侧甲状腺上存在难度，有时需双侧颈侧方入路进行双侧手术，无形中增加了手术创伤[43]。虽然有颈侧方入路切除双侧甲状腺的尝试，但仅适用于技术高超的医者和经过严格筛选的患者[44-45]。

5 展望

机体功能的保护是医者追求的最高境界。随着手术技术提高和器械的不断进步，现代外科已从不顾一切的肿瘤切除转到肿瘤切除和功能保护同等重要，技术医学时代向人文精神医学时代转变，外科医生需要和患者进行沟通并更关注其心理的变化[46]。颈侧方入路甲状腺手术在遵循手术安全性、效果彻底性和操作可行性的同时兼顾了组织功能的保护及切口美观，是合适患者甲状腺手术颈前区功能保护的理想选择。在权衡手术安全、操作便利以及减少创伤的前提下，未来颈侧方入路需要解决对侧甲状腺切除的难点。同时，腔镜下颈侧方入路行颈侧区淋巴结清扫虽有报道，但需严格的术前评估和患者选择，对术者技能要求很高，现并不作为常规推荐。相信随着器械的改进，技术的提高，未来可以合理拓宽适应证，让更多的患者受益。

6 小结

颈侧方入路甲状腺手术经历探索期、成长期，现已趋于成熟，临床应用逐渐普及。颈前区功能保护的重要性越来越获得重视，目前仍没有足够理想的术式能对其全面保护，但可以相对次要的损伤来替换。颈侧方入路甲状腺手术被证实是对颈前区功能保护的有效方法。随着外科理念更新、手术技术提高、新器械研发应用、适应证逐渐扩大，颈侧方入路甲状腺手术将会迎来更广阔的前景。

（本文由浙江省医学会推荐）