结构化教学对孤独症儿童咬手行为的干预研究

单盛楠 张伟锋 宿淑华

国家社科基金项目“CI术后儿童汉语阅读与节奏感知的关联机制及干预效果研究”（19BYY086）成果、国家社科基金项目“基于发声诱导的自闭症谱系障碍儿童前语言沟通能力提升研究”（20BYY087）成果、江苏省教育科学“十四五”规划课题“自闭症儿童认知灵活性及其促进的实验研究”（C-c/2021/01/39）成果。

单盛楠，硕士，助教；研究方向：孤独症儿童教育康复、特殊教育课程与教学论。E-mail：1187010458@qq.com。

通讯作者： 宿淑华，博士，教授；研究方向：孤独症儿童教育康复、特殊儿童语言认知。E-mail：1006188907@qq.com。

［摘  要］  基于行为功能分析的结果，采用单一被试实验的A—B—A—B倒返设计，运用结构化教学对1名孤独症儿童的咬手行为进行干预。结果发现，通过结构化教学的干预，该儿童咬手行为发生的次数显著减少，表明结构化教学对孤独症儿童咬手行为的干预具有一定成效。

［关键词］  结构化教学；孤独症；咬手；刻板行为

［中图分类号］  G760

一、问题提出

孤独症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder，简称ASD）是一种广泛性神经发育障碍，其核心症状是社会交往障碍、兴趣狭窄及刻板行为［1］。据美国疾病控制与预防中心的最新统计，孤独症的患病率已高达1/36［2］。根据《中国孤独症教育康复行业发展状况报告（Ⅳ）》统计，我国孤独症的发病率在1%左右，现有孤独症者已超过1000万，并且每年以将近16万的速度增长［3］。面对如此之多的孤独症者，对其进行研究和干预刻不容缓。

刻板行为是孤独症儿童的两大核心症状之一［4］。很多学者对刻板行为的表现和分类有不同的理解，有研究将孤独症的刻板行为分为5大类：重复性感觉运动行为，如拍手、晃动身体或重复性语言等；仪式化及坚持同一性行为，如坚持坐同一辆公交车去学校、要求物品摆放在相同的位置等；强迫行为，如不断检查门窗、不断开关灯等；狭隘的兴趣，如喜欢某种特定的物品、气味或喜欢谈论某一种话题等；自伤行为，如咬手、撞头等［5-8］。以上5类行为在表现形式及涉及的机制上可能有所不同，有研究将重复性感觉运动、自伤行为这两类容易观察到的行为划分为下位刻板行为，将强迫行为、狭隘的兴趣、仪式化及坚持同一性行为这三类较复杂的行为划分为上位刻板行为［9-10］。孤独症儿童普遍存在刻板行为，尤其是咬手这类行为严重影响孤独症儿童的身心健康。因此，改善孤独症儿童的咬手行为对其身心发展具有重要意义。

结构化教学（Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children，以下简称TEACCH）由Schopler于1970年提出［11］。它根据孤独症儿童的特点，对学习环境做出系统、有组织的安排，并帮助儿童建立个人工作系统和习惯，使其更独立地解决问题［12］。结构化教学主要包括五个部分：视觉安排、常规、环境安排、程序时间表、个人工作系统［13］。据统计，通过结构化教学干预的孤独症儿童中有47%可回归社会［14］。Probst等人发现，通过结构化教学的干预，研究对象的刻板行为减少，社会适应功能提高［15］。Welterlin等人调查了结构化教学的有效性，结果证明被试的不良行为减少，独立性增加［16］。Panerai等人证实了结构化教学在有组织的活动中可以有效减少刻板行为［17］。上述国外的研究表明，结构化教学是一种针对孤独症儿童刻板行为的有效方法。国内虽有部分研究使用结构化教学干预孤独症儿童的刻板行为，但遗憾的是鲜见将结构化教学运用到孤独症儿童咬手行为的干预研究中。因此，本研究采用单一被试实验的A—B—A—B倒返设计，运用结构化教学对1名孤独症儿童的咬手行为进行干预，探讨这种干预的可行性，期待使该儿童的咬手行为得到一定程度的缓解，以使其更好地融入学校和社会。

二、研究设计

（一）研究对象

从某特殊教育学校中选取1名被试，入选标准为：（1）被公立医院诊断为孤独症谱系障碍（重度）；（2）具有明显的咬手刻板行为，且影响到日常生活和学习；（3）获得家长知情同意。该名被试的具体信息如下：

小Z，男，10岁，就读于孤独症班。4岁时被诊断为孤独症，韦氏智商59分，儿童孤独症评定量表（Children Autism Rating Scale，简稱CARS） 38分。有较严重的刻板行为，尤其咬手的频率较高，影响到正常的生活和学习；认知能力较弱，会简单的语言表达；生活自理能力较弱，在校由保姆陪读；喜欢玩积木和玩具枪，还喜欢看水和玩水。

（二）目标行为

1.确定目标行为

目标行为：咬手。

具体表现为：将手的虎口部位放到嘴边，迅速咬住，持续时间大于3秒。

2.行为功能分析

（1）直接性资料收集。使用ABC行为观察记录表，对被试的咬手行为进行为期5天的日常观察，并做出行为功能分析，如表1所示。

观察及分析结果显示，被试在5天的观察期间共咬手115次，平均每天咬手23次。其中寻求感官刺激的行为58次，约占50.4%，占的比例最大，逃避任务的行为36次，约占31.3%，占的比例次之。所以确定其咬手行为的主要功能为感官刺激和逃避任务。

（2）间接性资料收集。使用行为动因评估量表（Motivation Assessment Scale，简称MAS）［18］，由父母、陪读保姆、班主任及任课教师分别填写。该量表共有21个题目，前5个题目是基本信息，其余的题目包括四个功能假设：“感官刺激”（问题6、10、14、18）；“逃避任务”（问题7、11、15、19）；“寻求关注”（问题8、12、16、20）和“得到实物”（问题9、13、17、21）。该量表采用五级记分法：从不这样、很少如此、半数如此、经常如此、总是如此，分别计1、2、3、4、5分。统计每个问题的得分，计算总分和平均分，得分较高的为被试咬手行为的功能，得出的结果如表3所示。

从表3可以看出，被试咬手行为在感官刺激功能的平均分为15分，逃避任务功能的平均分为14.4分，这二者的得分均高于其他功能的得分。所以确定其咬手行为的主要功能为感官刺激和逃避任务。

根据直接性资料和间接性资料的分析，最终确定被试咬手行为的功能是感官刺激和逃避任务。

（3）记录咬手次数。使用刻板行为观察记录表记录被试5天各时段咬手的总次数，得出的结果如表4所示。

统计结果表明，被试在5天的观察期内，上课前共咬手60次，約占52.2%，第一节课共咬手34次，约占29.6%，这两阶段咬手的次数明显高于其他阶段。所以确定被试咬手行为发生的高频场景为早晨上课前及第一节课。

通过观察及收集的数据发现，被试咬手行为中寻求感官刺激及逃避任务的功能主要集中在早晨上课前及第一节课。基于此，采用结构化教学安排被试的一日活动及学习环境，尤其注重早晨上课前及第一节课，让其在早晨上课前做一些任务来减少因无所事事而咬手寻求感官刺激的频率；将教室设置结构化分区，并且在课上采用视觉提示的方式引导其完成任务，来减少其逃避任务的次数。

（三）实验设计

采用单一被试实验的A—B—A—B倒返设计，探讨结构化教学改善孤独症儿童咬手行为的成效。

1.研究变量

（1）自变量

本研究的自变量为结构化教学。结构化教学包括视觉安排、常规、环境安排、程序时间表、个人工作系统五个部分，并将其融入被试的日常学习及教室环境中。

（2）因变量

本研究的因变量为被试咬手行为的次数。使用刻板行为观察记录表来记录其咬手行为的次数。

（3）控制变量

控制变量包括研究者、研究时间（每次1小时）和研究地点（被试所在的教室）。

2.实验过程

实验过程分为四个阶段，分别为基线期、干预期1、倒返期、干预期2，具体如下。

（1）基线期（A1）

基线期的观察时间为5天，每次观察2小时30分钟（8：30—11：00）。此阶段在儿童平时上课的教室进行，并用ABC观察记录表来记录咬手行为发生的前事、行为、后果；用刻板行为观察记录表记录其咬手行为出现的次数。经过观察及分析，最终采用1小时（8：30—9：30）的数据。

（2）干预期1（B1）

干预期1的观察时间为21天，每次观察时间为1小时（8：30—9：30）。此阶段介入结构化教学的干预方法，并用刻板行为观察记录表记录其咬手行为出现的次数。具体干预方案如下。

①视觉安排

视觉安排是指在任务中增加具有提示作用的视觉材料，以帮助孤独症儿童理解活动内容及具体步骤［19］。当被试难以完成教师安排的任务时，就容易产生咬手行为。因此，根据被试的情况，使用视觉方式将教学任务组织成一个结构化的流程图，并告诉他工作的步骤及要求，使他理解并促进其成功解决问题。比如，被试不会画小鱼，即运用视觉提示将小鱼图片进行分解，分为5个步骤，每个步骤都用一张图片说明，并告诉被试具体的画法。

②常规

常规是指用系统、惯用的方式完成活动或任务的方法［20］。常规可以帮助孤独症儿童了解不同场合的需求，并有效地组织起来。在常规建立后，儿童会对环境更加理解，也更容易接受。利用文字、图片制作常规卡片，贴在教室后面的黑板上，然后带领被试讲解每个卡片代表的意义，辅助被试完成。第一周被试基本都在辅助和提示下做到相应的常规，第二周到第四周，被试可以逐渐独立完成这些常规。以被试从进入教室到正式开始上课之前的常规为例：进入教室→打招呼→书包放到物品区→水杯放到饮水区→到讲台签到→拿自己的课表→放到指定的位置→找到自己的座位坐好。

③环境安排

环境安排是指用明确的界限来划分不同的活动区域［21］。根据教室的实际大小，把教室分成学习区、物品区、饮水区、卫生区四个区域，运用视觉线索使用不同颜色的卡纸写上各功能区的名称并贴在各功能区明显的地方。首先带领被试熟悉每个分区并讲解各分区的功能。刚开始几天必须提醒被试去放书包、喝水和扔垃圾等，被试逐渐可以独立地把书包放在物品区，知道下课要去喝水，明白垃圾需要扔到卫生区等。经过每天反复的训练，被试逐渐理解和接受这样安排，咬手次数也逐渐减少。

④程序时间表

程序时间表是指利用图片、文字等视觉信息，按照一定顺序呈现活动的时间及地点［22］。根据上课的安排及被试的具体情况设计合理的程序时间表，制作课程卡片，并贴在学习区的墙上。时间表的安排使时间变得紧凑，可以在事件之间建立联系，并且可以灵活地设置预期。由于被试在课间也会咬手，所以在课间安排了简单的任务，被试除了利用课间喝水、上厕所、休息之外，还要找到自己的课表，知道接下来的课程是什么，为接下来的课程做好准备。因为被试可以看到一天的日程安排，在任务结束时，焦虑会减少，咬手的次数也随之减少。具体的操作包括：找到自己的照片→找到相应的课表→揭下课表→找到上课的教室→放到相应的布袋中。

⑤个人工作系统

个人工作系统是指按照特定的教学材料，根据孤独症儿童的情况，确定适合的工作程序［23］。通过个人工作系统提醒被试在每天固定时间段应该完成的工作任务，传达给被试“该做什么、要做多少、如何知道做完了、做完了后该做什么”等四项基本信息。被试每天8：30左右到达学校，而学校的第一节课为9：00，被试在这期间没事情做，咬手次数较多。因此，为被试设计个人工作系统，列举每天上午8：30—9：00的任务，要求其独立完成这些任务。

（3）倒返期（A2）

撤除结构化教学的干预，观察时间为5天，每次观察时间为1小时（8：30—9：30），使用刻板行为观察记录表记录其咬手行为出现的次数。

（4）干预期2（B2）

再次介入结构化教学的干预，观察时间为5天，每次观察时间仍为1小时（8：30—9：30），继续使用刻板行为观察记录表记录其咬手行为出现的次数。

3.数据收集与处理

采用刻板行为观察记录表和摄像机收集数据，利用Excel2010按照单一被试实验设计绘图的要求，绘制被试咬手行为的变化曲线。

为保证实验数据的真实性和客观性，采用观察者一致性系数（观察者一致性=两位观察者一致的次数÷总次数×100%），随机抽取两名观察者每阶段各50%的数据进行检验，得出基线期的观察者一致性为95%、干预期1为96%、倒返期为98%、干预期2为100%。

四、研究结果

（一）被试咬手行为的干预成效分析

图1  被试咬手行为的趋势图

在基线期（A1），被试咬手次数的范围为18—20次，均值为19次，呈现稳定状态，表明干预前被试咬手次数较多。在干预期1（B1），被试咬手次数的范围为7—13次，均值由基线期（A1）19次下降至干预期1（B1）10次，变化曲线呈逐步下降的趋势，最终达到相对稳定的水平，且基线期（A1）与干预期1（B1）数据的重复率为0%，表明结构化教学的干预效果较为明显。在倒返期（A2），被试咬手次数的范围为15—17次，均值由干预期1（B1）10次上升为16次，且倒返期（A2）与干预期1（B1）重复率为0%，表明撤销结构化教学的干预后，被试的咬手次数明显增多。在干预期2（B2），被试咬手次数的均值由倒返期（A2）的16次下降为10次，且变化曲线呈逐步下降的趋势，表明再次介入结构化教学的干预后，被试的咬手次数显著减少。综上可知，结构化教学的干预可以减少孤独症儿童咬手行为发生的次数，表明结构化教学对孤独症儿童咬手行为的干预具有一定成效。

（二）社会效度分析

对教师和陪读保姆进行访谈，并将访谈结果作为本研究的社会效度。教师和陪读保姆表示，儿童的咬手次数较之前有明显减少。另外，教师表示，介入结构化教学后，儿童每天按照程序时间表和个人工作系统完成任务，明显减少了因为不知道做什么导致的寻求感官刺激的咬手行为出现。同时，在做复杂任务时，加入视觉提示降低了任务难度，因而逃避任务的咬手次数也大幅度的减少。

五、讨论

（一）结构化教学能有效改善孤独症儿童的咬手行为

本研究基于行为功能分析的结果，采用单一被试实验的A—B—A—B倒返设计，运用结构化教学对1名孤独症儿童的咬手行为进行干预。研究结果可以看出，被试在干预期1的咬手次数明显减少，倒返期的咬手次数反弹增加，干预期2的咬手次数再次减少，这说明结构化教学对孤独症儿童咬手行为的干预具有一定成效。这与Sarfraz、Zeng和肖艳林等人的研究一致［24-26］。结构化教学基于孤独症儿童的视觉优势，在干预过程中尊重“孤独症文化”，综合运用时间和空间的视觉策略，使教育环境和教学活动高度结构化［27］。第一，当被试难以完成老师提供的任务时，极易产生咬手行为。清晰的视觉安排，能够降低任务难度，便于被试理解任务信息，进而减少咬手行为。第二，当被试情绪波动时，会通过咬手缓解焦虑。常规、环境安排均能帮助孤独症儿童减少外界干扰因素，促进情绪稳定。常规事件的安排能帮助被试熟悉日常要求，预判不同场合的需求，降低不安的情绪，进而减少咬手行为的出现。系统的环境安排，以便被试接受周围环境，在熟悉安全的环境中学习，减少未知的恐惧，从而减少咬手行为。第三，当被试无所事事，不知道该做什么时，容易产生咬手行为。程序时间表、个人工作系统能合理安排被试的学习任务。可视化的程序时间表便于被试预期事件的发生次序，明确自己的任务，进而减少咬手行为的发生。个人工作系统的设定有利于让被试在规定时间完成任务，有计划地安排学习，养成良好的学习习惯，从而减少咬手行为的发生。综上所述，结构化教学五部分的密切配合，能有效改善孤独症儿童的咬手行为。

（二）行为功能分析是改善孤独症儿童咬手行为的前提

行为功能分析是以一种科学、实证的方式识别影响行为发生的环境变量，通过在特定功能条件与控制条件中操纵环境变量，确定在何种条件下行为发生次数最多来确定行为的功能［28］。只有精准分析行为的功能，才能给予针对性的干预。被试有严重的咬手行为，通过观察其咬手的行为，进而判断其咬手的原因。经过行为功能分析，发现被试咬手行为的主要功能为感官刺激和逃避任务。究其原因有：一是被试在上课前无所事事，不知道该做什么，加上自身感知觉的异常，因而咬手来寻求感官刺激；二是当被试遇到较难完成的任务或环境改变时，会出现情绪波动甚至咬手来逃避任务，缓解焦虑和不安。而结构化教学通过程序时间表、个人工作系统的设置，给被试清晰的视觉提示，让被试知道接下来该做什么任务，要做多少，做完后接着做什么，从而减少其因无所事事寻求感官刺激所造成的咬手行为。另外，结构化教学通过利用视觉安排，提示和分解任务［29］，大大降低任务难度，再加之系统的常规、安全的环境安排，便于被试理解和接受任务，从而减少其因逃避任务而产生的咬手行为。

六、结论与建议

通过结构化教学的干预，孤独症儿童咬手行为发生的次数显著减少，表明结构化教学对孤独症儿童咬手行为的干预具有一定成效。首先，当孤独症儿童出现刻板行为时，应先分析其行为的功能，仔细分析诱发其产生刻板行为的原因及维持的条件，根据功能分析的情况制订针对性的干预方案。其次，重視结构化教学的方法。我们可以为孤独症儿童提供一个结构化的学习和生活环境，便于其理解和接受当下的任务，降低焦虑及不安，从而能够减少刻板行为的出现，进而养成良好的行为习惯。

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An Intervention Study of TEACCH on the Behavior of Biting Hands in Children With Autism Spectrum Disorder

SHAN Shengnan1  ZHANG Weifeng1  SU Shuhua2

（1.School of special education， Nanjing Normal University of Special Education  Nanjing  210038;

2.School of Education and Psychology， University of Jinan  Jinan  250022）

Abstract：Based on the results of behavioral function analysis， the A-B-A-B reversal design of a single participant experiment and Treatment and Education of Autistic and related Communication Handicapped Children（TEACCH）were used to intervene the behavior of biting hands for a child with autism spectrum disorder. The results show that the number of hand-biting behavior in children decreases significantly after the intervention， indicating that TEACCH has certain effectiveness in the intervention of hand-biting stereotypical behavior in children with autism.

Key words：TEACCH; autism spectrum disorder; biting hands; stereotyped behavior

（责任编辑  张彩霞）