重度烧伤并发抗利尿激素分泌异常综合征一例

邓鸿敖 胡时强 毛远桂 张红艳

1 临床资料患者男，32岁，因“粉尘爆炸致全身多处烧伤1 h”于2019年11月2日由救护车送至南昌大学第一附属医院。患者于当日4：40因金属粉尘爆炸致头面颈、躯干、臀部及四肢等处烧伤，伤后无昏迷，意识清楚，无恶心、呕吐，无呼吸困难，诉双眼刺痛明显，未做任何处理，2 h后被送至医院，急诊拟“火焰烧伤”收入烧伤科救治。入院体格检查：体温37 ℃，脉率108次/min，呼吸频率24次/min，血压140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；血氧饱和度(SaO2)96%，鼻导管3 L/min持续给氧，PaO273 mmHg；神志清楚，精神差，双眼内见较多金属粉尘，结膜充血，角膜浑浊发白，呼吸尚稳定；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心脏及腹部检查未见异常；烧伤创面分布于头面颈、躯干、臀部及四肢等处，头发、眉毛、睫毛及鼻毛烧焦，腐皮呈焦黑及焦黄色，创面基底小部分呈红白相间，大部分呈蜡黄焦痂状，烧伤总面积约55%。入院诊断：粉尘爆炸致全身多处烧伤55%(32%为深Ⅱ度，23%为Ⅲ度)，呼吸道烧伤，角膜烧伤。

患者入院后立即完善相关检查，建立静脉通道补液抗休克治疗，行预防性气管切开，留置导尿管记录每小时尿量，雾化吸氧，监测生命体征，对烧伤创面进行清创换药处理(每天1或2次)，经验性使用抗感染药物行全身抗感染治疗(根据患者病情及药物敏感试验结果调整抗感染方案)，并予肠内联合肠外营养支持等综合治疗。伤后第5天，患者诉胸闷、呼吸困难，SaO2为92%，急查血气分析示PaO2为62 mmHg，提高吸入氧浓度后患者胸闷症状无明显改善，立即停鼻导管给氧，予呼吸机辅助通气，采用同步间歇指令通气模式(潮气量400 mL，呼吸频率12次/min，FiO245%)，患者胸闷症状改善；30 min后SaO2为98%，复查血气分析示PaO2为88 mmHg。伤后第17天停机械通气，伤后第27天拔除气管插管，伤后第33天患者已行4次手术，全身烧伤创面基本闭合。伤后第36天查房时发现患者精神差、纳差、进食后呕吐，急查血常规及生物化学指标提示血清钠为125.1 mmol/L，遂请消化内科会诊；会诊意见为对症处理，予止吐护胃，3%氯化钠溶液每小时1～2 mL/kg静脉滴注，第1个24 h静脉注射氯化钠12 g，其后每24 h注射氯化钠18 g。经连续7 d补钠后患者呕吐症状缓解，纳差好转，但精神仍差，多次复查血清钠为(124.8±1.6) mmol/L，无明显升高，伤后第46天血清钠低至121.5 mmol/L。为寻找患者发生低钠血症的确切原因，继续完善相关检查，血浆渗透压为258 mOsm/(kg·H2O)，尿渗透压为408 mOsm/(kg·H2O)，尿钠为127.7 mmol/L，24 h尿钠为217.3 mmol，血尿素氮及血尿酸水平均降低，促肾上腺皮质激素为46.78 pg/mL，血浆皮质醇(8：00)为587.00 nmol/L(皮质醇节律正常)，未见甲状腺功能减退。患者第4次手术后的补液量为(2 533±89) mL，尿量为(2 358±309) mL，无低血容量表现。经内分泌科会诊，考虑诊断为抗利尿激素分泌异常综合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)，建议继续补钠治疗，在确保给予营养和药物治疗的前提下，限制液体输入量<2 000 mL/d，同时口服托伐普坦片(tolvaptan)15 mg/d。治疗2 d后，患者精神明显好转，复查血清钠水平升至136.9 mmol/L，血清ALT升至429 U/L，立即请内分泌科和感染科医师会诊，调整药物剂量，并予护肝治疗，1周后ALT水平恢复正常。伤后第82天患者创面痊愈出院，出院时患者精神、睡眠、食纳可，停止补钠治疗，出院前多次复查血清钠均未提示低钠血症。出院后随访半年，其间患者均未发生低钠血症。

2 讨 论SIADH是指由多种原因引起的内源性抗利尿激素(ADH)，即精氨酸加压素分泌异常增多；相对于体液渗透压，血浆ADH呈不适当的高水平，导致水潴留、尿排钠增多及稀释性低钠血症等相关临床表现的综合征发生。SIADH起病隐匿，给予常规补钠治疗无效，若不及时处理可能会危及患者生命[1]。

重度烧伤患者发生的低钠血症最主要类型为低容量性低渗性，由于体液大量丢失，有血容量不足的临床表现，表现为皮肤和黏膜弹性减弱、体位性低血压、心动过速、血细胞比容增加及尿素氮与肌酐比率增高等。等容量性低渗性低钠血症最常见的原因是SIADH[2]，主要特征为稀释性低钠血症和尿钠水平升高，在严重烧伤患者中少见。以下为目前国际公认的SIADH诊断标准[3]：①血清钠<130 mmol/L；②血浆渗透压<270 mOsm/(kg·H2O)，且尿渗透压较血浆渗透压高>100 mOsm/(kg·H2O)；③无低血容量表现；④尿钠排泄增多，尿钠>20 mmol/L或24 h尿钠>80 mmol/L；⑤肾功能和肾上腺皮质功能正常，无甲状腺功能减退；⑥最近未使用利尿剂。若患者出现低尿素氮和低尿酸血症，则可更准确地诊断SIADH。

SIADH最常见的病因为恶性肿瘤，其次为中枢系统疾病、肺部感染、药物及手术等。本例患者经过限制液体摄入、补钠及口服托伐普坦等治疗后，血清钠水平恢复正常，虽不能直接测定ADH水平，但患者的临床表现及实验室检查结果与上述诊断标准完全相符，考虑SIADH可能性较大。笔者分析本例患者并发SIADH的可能原因：①患者致伤原因为粉尘爆炸致全身多处烧伤，不排除肺爆震伤；入院后立即行气管切开，有长时间机械通气史，病程中痰液培养多次培养出耐药菌，伤后第3、11、17天床旁胸部X线摄片检查均提示肺部感染；伤后第40天患者烧伤创面基本闭合，但每天仍有1次高热发作，胸部CT检查提示双肺感染灶，少量胸腔积液。结合以上检查结果，考虑患者发生SIADH最可能的原因为肺部感染；其机制可能是肺部感染常伴有低氧血症和高碳酸血症，使肺小动脉反射性收缩；肺血管阻力增加；肺静脉回心血量减少；胸腔内血容量减少；张力下降，从而刺激位于左心房的容量感受器和颈动脉窦的压力感受器，反射性引起下丘脑垂体ADH释放。缺氧也能直接或经颈动脉窦压力感受器间接引起ADH释放。此外，肺部炎症可直接使肺组织自行合成释放ADH，从而使血浆ADH水平升高。②患者低钠血症于第4次手术后出现，不排除大面积清创植皮手术导致循环血量一过性减少而反射性引起ADH过度释放。③患者曾多次口服酚麻美敏片降温处理，NSAID能够抑制前列腺素E2合成，增强肾集合管对ADH的敏感性，从而通过环磷酸腺苷等作用提高肾小管细胞膜的通透性，增加水分的重吸收，引起水潴留与稀释性低钠血症发生。④患者受伤后和治疗过程中神志清楚，无意识障碍，由中枢系统疾病所致SIADH的可能性较低，但因为未行中枢系统相关检查，故不能完全排除这一原因。

治疗SIADH的传统方法包括限制液体摄入，输注高渗钠、地美环素、尿素，口服氢化可的松，以及锂制剂治疗[4]。然而，由于不能耐受、毒性反应和疗效的个体差异等原因，临床效果通常不佳，并且大多数方法不是针对病理异常的治疗。托伐普坦是美国FDA于2009年批准的一种口服型选择性非肽ADH V2受体拮抗剂。其可竞争性地阻止ADH与V2受体的结合，从而抑制肾脏中ADH对水的重吸收，消除了游离水，但对尿钠和尿钾均无影响。此外，托伐普坦可显著改善SIADH所致低钠血症的预后，是针对SIADH病理机制的特异性治疗方法[5]。使用托伐普坦治疗仅为对症治疗，因此积极寻找病因，去除原发病是治疗SIADH的根本方法。临床上若必须使用托伐普坦时需特别注意其有不可逆转的肝损伤发生风险，少数患者还可出现低钠血症过快纠正甚至发生高钠血症的情况[6]。本例患者在口服托伐普坦后2 d，血清钠水平回升至136.9 mmol/L，血清ALT水平升高，经内分泌科及感染科医师会诊后调整药物剂量，并予护肝治疗，1周后血清ALT水平恢复正常。因此，在治疗过程中应密切监测患者血清钠、钾水平和肝、肾功能的变化。

因为缺少治疗SIADH的临床经验，本例患者在发生低钠血症10余天后才得以确诊，相应的有针对性的诊断和鉴别诊断措施很少，虽然患者最终得到了有效治疗，未造成严重后果，但实际上延误了病情，同时也影响了病因的判断。目前报道重度烧伤并发SIADH的病例较少，本文通过复习相关文献讨论此病例，旨在加深广大临床医师对此类疾病的认识。