早期维持性透析患者尿钠排泄节律异常及24h尿钠对动态血压及预后的影响研究

周 斌

(潮州市潮安区人民医院血液透析中心 潮州 515638)

正常人群血压有着昼夜节律变化，白天血压往往较高，夜间有着一定程度的下降，这种节律变化在保护重要器官方面发挥重要作用[1]。慢性肾脏病(CKD)患者常伴有血压节律的异常，主要表现为波动幅度的变化，出现非杓型和反杓型血压，并伴有不同程度的靶器官损伤。尿钠排泄和血压同样具有节律变化，白天尿钠排泄较高，夜间尿钠排泄下降[2～3]。通过限制钠的摄入以及利尿剂的使用可以增加白天尿钠的排泄，恢复正常节律[4]。当CKD发展至一定阶段需要进行维持性血液透析，而血液透析易造成血流动力学改变，增加心血管疾病的发生[5～6]。此外，尿钠浓度对高血压患者的血压节律有着显著影响，并与心血管肾脏等器官的损伤有相关性，本研究就尿钠排泄节律及夜间尿钠水平对透析患者血压和预后的影响进行前瞻性研究，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取我院2015年5月～2016年6月在本院进行维持性透析的患者。纳入标准：(1)年满18周岁；(2)无严重的心血管疾病；(3)每周透析3次，干体重稳定；(4)自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)急性肾损伤；(2)两周内有过降压药物调整；(3)继发性高血压。最终纳入患者200例，根据夜间平均动脉压与日间平均动脉压之比分为杓型组52例(比值≤0.9)和非杓型组148例(比值>0.9)。杓型组患者男23例，女29例，平均(42.41±10.66)岁，透析时间(62.17±13.24)月；非杓型组患者男71例，女77例，平均(40.68±9.98)岁，透析时间(64.03±14.12)月。两组患者的性别、年龄和透析时间均无统计学差异(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.124h动态血压监测

利用美国生产的Spacelabs-90217 型全自动无创袖带式血压监测仪监测24h血压，日间(6时～22时)每20min测量一次，夜间(22时～次日6时)每30min测量一次。计算平均收缩压(SBP)舒张压(DBP)和24h平均血压。根据中华医学会诊断标准：(1)24h平均血压>125/80mmHg；(2)日间平均血压>130/85mmHg；(3)夜间平均血压 >120/75mmHg可诊断为高血压。监测期间患者禁止饮用咖啡、浓茶、吸烟、饮酒。

1.2.2尿钠监测

收集日间(6时～22时)和夜间(22时～次日6时)的尿液样本，应用间接离子选择电极法测量尿钠水平，双缩脲比色法测量24h尿蛋白水平，并计算尿钠的日间、夜间排泄率。

1.2.3血液样本收集与测量

所有患者于清晨空腹抽取静脉血使用美国Olympus AU5400自动生化分析仪检测血钠水平、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)。

1.2.4随访

对所有患者根据夜间尿钠的排泄率进行三分位分组：少量(夜间尿钠≤3.66mmol/h)为第一分位，中度(3.66<夜间尿钠≤7.29mmol/h)为第二分位，高度(夜间尿钠>7.29 mmol/h)为第三分位。监测患者的血压节律，计算非杓型血压的发病率。所有患者进行3年的随访，每6个月进行日间、夜间尿钠检测和24h尿钠检测。并发症原发性终点事件定义为全因死亡；继发性终点事件分为肾脏事件和心脑血管事件。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者一般资料、肾功能和尿钠监测比较

杓型血压组和非杓型血压组患者的年龄、降压药使用、上24h尿钠、日间尿钠、血肌酐、血尿素氮和血钠水平均无统计学差异(P>0.05)。非杓型组24h尿蛋白定量和夜间尿钠水平显著高于杓型组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 患者一般资料、肾功能、尿钠监测比较

续表1 患者一般资料、肾功能、尿钠监测比较

2.2 患者24h动态血压比较

两组患者的24h平均SBP、DBP，日间SBP、DBP均无统计学差异(P>0.05)。非杓型组的夜间平均SBP、DBP均显著高于杓型组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 患者24h动态血压比较

2.3 夜间尿钠排泄水平对患者发生非杓型血压和预后影响

根据患者夜间尿钠排泄高低进行三分位，第一、二、三分位中非杓型血压的比例分别为89.39%、76.47%和56.06%，差异有统计学意义(P<0.05)。随访中，夜尿钠排泄越高发生终点事件的风险越高，3年后，第一、二、三分位中3年预后良好比例为81.82%，第二分位为75.00%，第三分位为62.12%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组患者3年内未发生终点事件人数[n(%)]

3 讨论

近年来慢性肾脏病(CKD)的发病率在不断上升，而研究发现CDK患者中常伴有血压节律异常的现象。正常情况下的血压具有节律性，在夜间血压往往会下降10%～20%左右，呈现出杓状，有助于维持机体的正常生理功能，而CKD患者随着病情的进展，会出现血压节律的紊乱，夜间血压升高，组织器官处于高灌注状态从而导致器官的损伤，引发肾功能恶化和不良心血管事件[8～9]。

本研究对200例维持性透析患者进行24h尿钠、日间尿钠、夜间尿钠、24h动态血压检测发现，148例患者属于非杓型血压，非杓型血压患者与杓型血压患者比较，夜间SBP、DBP显著升高。有相关研究发现，夜间血压呈现非杓型改变可能与去甲肾上腺素的水平增加导致交感神经兴奋有关[10～11]；此外，也与机体对盐的敏感性有一定关联[12]。按照夜间尿钠水平高低进行三分位分组，各组中非杓型血压的比例分别为89.39%、76.47%和56.06%，夜间尿钠排泄水平越高，血压节律异常发生率也越高，这提示维持性透析患者夜间尿钠排泄增加可能是导致非杓型血压的原因之一。原因是由于维持性透析患者的肾脏功能有着不同程度的损伤，导致肾脏对于离子的排泄能力下降，或是盐敏感患者在摄入较多盐分时机体排钠高峰的延迟，导致白天肾脏对钠离子的排泄下降，患者不能将机体多余的钠盐排泄出去进而引发水钠潴留和肾素血管紧张素统激活，引起血压上升[13～15]。而夜间建立压力性利钠作用，从而使夜间排钠量被动增加，血压出现代偿性上升，用于维持机体的水钠平衡[16]。但这种代偿机制导致血压正常节律的改变，非但不能维持机体的水钠平衡，反而加重肾脏的负担，导致肾脏疾病的进展，在3年随访中，低夜间尿钠排泄组的预后良好比例达到81.82%，而高夜间尿钠排泄组的预后良好比例仅为62.12%，这充分说明夜间尿钠排泄量会显著影响相应患者的长期预后。

综上所述，尿钠排泄节律异常及高夜间尿钠排泄会显著增加透析患者非杓型血压的发生几率，影响患者预后，值得临床关注。