原发性高血压患者利用点尿钠估测24h尿钠水平准确性的验证

孙星河，汪洋，康俊萍，刘小慧

102206 北京市，北京大学国际医院心内科

高血压是多种遗传与环境因素导致的疾病［1］，是脑卒中、心力衰竭、缺血性心脏病等多种疾病重要的可控危险因素［2］，低盐饮食可以降低血压，钠摄入量减少100 mmol/d，血压可降低7/4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［3］。世界卫生组织（WHO）推荐盐摄入量＜5 g/d，但研究显示全世界平均盐摄入量9.87 g/d，99.2%的国家盐摄入量超过WHO 标准［4］。若能有针对性地对摄盐过多的高血压患者进行饮食干预和指导，将获得更大的成本效益比。

目前评估钠盐摄入量的“金标准”是24 h 尿钠排泄量，但该检测手段耗时长、操作繁琐，影响了临床应用。较为简单的方法为采集1 次尿样的尿钠水平即点尿钠（spot urine）来估测24 h 尿钠排泄量。若能在高血压患者中也以点尿钠估测24 h 尿钠排泄量，从而估计患者的钠盐摄入量并进行精准的饮食指导，将更有利于促进患者血压达标、减少并发症。

常用的通过点尿钠估测24 h 尿钠排泄量的公式有Kawasaki 公式［5］、INTERSALT 公式［6］和Tanaka 公式［7］（以下分别简称为K 法、I 法及T 法）。研究显示，估测公式在人群大规模普查钠摄入水平中结果相对可靠［8］，且可能作为危险因素对生存结局有预测价值［9］。但3 个研究公式中，K 法的研究对象为日本健康人群，后两者涉及欧美参加营养学流调的人群，不能代表我国高血压患者。且我国高血压患者中盐敏感人群比例较大，多种肾性因素或肾外因素参与的排钠过程在不同种族、高血压等共患疾病因素影响下会有显著差异［10-12］。本研究拟在我国原发性高血压人群中，验证以上3 种公式估测的准确性，并在不同钠盐摄入水平组、共患疾病组进行验证。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为回顾性研究，纳入2018年3月—2021年3月于北京大学国际医院心内科住院的原发性高血压患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）确诊为原发性高血压（Ⅰ～Ⅲ期）；（3）2 周内未服用常规及以上剂量的利尿剂（氢氯噻嗪≥25 mg/d 或吲达帕胺≥2.5 mg/d）；（4）已进行24 h 尿钠排泄量、尿肌酐、点尿钠、点尿钾和点尿肌酐测定，身高、体质量、年龄、共患疾病及用药信息完整。排除标准：（1）继发性高血压；（2）估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 mL·min-1·（1.73 m2）-1；（3）使用胰岛素治疗的1型糖尿病患者以及糖化血红蛋白＞8.0%和/或空腹血糖＞11.0 mmol/L 的2 型糖尿病患者；（4）正在服用影响钠吸收和排泄的药物或患有严重腹泻、心力衰竭、肝功能不全等影响钠吸收及排泄的相关疾病；（5）妊娠、进食障碍等特殊状态。本研究通过北京大学国际医院生物医学伦理委员会审核，伦理审批号（2022-KY-0018-01）。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料：收集患者的一般资料，包括患者的身高、体质量、入院血压、24 h 动态血压、24 h 平均心率、既往病史（糖尿病、左心室肥厚、颈动脉内中膜增厚或斑块）、吸烟史、24 h 尿蛋白、微量蛋白尿。

1.2.2 24 h 尿钠排泄量测量：患者住院期间正常饮食。入院后2～5 d 晨起排第1 次尿后开始收集之后24 h 的所有尿液，记录尿液体积并取混匀尿液中的10 mL 送检，要求2 h 内送达检验科，测定尿钠水平。24 h 尿钠排泄量（mmol/d）=测得的尿钠水平（mmol/L）×24 h 尿量（L/d）。

1.2.3 通过点尿钠估测24 h 尿钠排泄量：清晨留取第1次尿10 mL 送检，收集患者点尿钠、点尿钾、点尿肌酐数据，并根据参考文献［9］的方法，计算24 h 尿钠排泄量，并与实际测定值进行对比。尿液样本类型与计算公式见表1。

表1 通过点尿钠估测24 h 尿钠的公式Table 1 Three equations using spot urine samples to estimate 24-hour urinary sodium excretion

1.2.4 吸烟：正在吸烟或既往累计吸烟量＞100 支；微量蛋白尿：尿微量白蛋白/肌酐＞30 mg/g；临床蛋白尿：24 h 尿蛋白＞150 mg。

1.2.5 分组方法：将患者根据24 h 钠盐摄入量分为＜6.0 g 组，6.0～8.9 g 组，9.0～11.9 g 组和≥12 g 组4 组［13］，分别对应24 h 尿钠排泄量实测值＜102.56 mmol、102.56～＜152.14 mmol、152.14～＜203.42 mmol 和≥203.42 mmol。

1.3 统计学方法

使用SPSS 24.0 软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用配对t检验分别检测3 种公式24 h 尿钠排泄量估测值与实际值的差异，并采用Spearman 秩相关分析两者的相关性，相关系数（rs）＜0.3 为弱相关，0.3～＜0.8 为中等程度相关，0.8～1.0 为强相关。采用Medcalc Version20.0.14 软件绘制Bland-Altman 图对24 h 尿钠排泄量实测值与估测值进行一致性分析。计算3 种方法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h尿钠排泄量实测值的相对偏差。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般资料

最终纳入患者196 例，平均实测24 h 尿钠排泄量（165.04±78.53）mmol/d，相当于钠盐摄入量（9.65±4.59）g/d。其中女91 例，男105 例；糖尿病患者53 例，非糖尿病患者143 例；白蛋白尿患者57 例，无蛋白尿患者139 例。女性患者年龄、微量白蛋白尿比例、临床蛋白尿比例高于男性患者，BMI、入院舒张压、24 h 平均舒张压、吸烟比例、点尿钠、实测24 h 尿钠排泄量低于男性患者，差异有统计学意义，见表2（P＜0.05）。

表2 入组的原发性高血压患者基线特征Table 2 Baseline characteristics of enrolled patients with primary hypertension

2.2 K 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较

患者24 h 尿钠排泄量实测值为（165.04±78.53）mmol/d，低于K 法24 h 尿钠排泄量估测值［（217.62±77.90）mmol/d］，差异有统计学意义（t配对=-8.008，P＜0.001）。女性患者、男性患者、糖尿病患者、非糖尿病患者、白蛋白尿患者、无蛋白尿患者、＜6.0 g 组、6.0～8.9 g 组、9.0～11.9 g 组中24 h 尿钠实测值低于K 法24 h 尿钠排泄量估测值，差异有统计学意义（P＜0.05）；≥12 g 组24 h 尿钠实测值高于K 法24 h 尿钠排泄量估测值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 K 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较（±s，mmol/d）Table 3 The difference and correlation between the estimated 24-hour urinary sodium excretion by Kawasaki equation and the measured value

表3 K 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较（±s，mmol/d）Table 3 The difference and correlation between the estimated 24-hour urinary sodium excretion by Kawasaki equation and the measured value

患者人群例数 24 h 尿钠排泄量实测值24 h 尿钠排泄量估测值t配对值P 值女性患者91134.86±62.90194.97±64.55-8.786＜0.001男性患者105193.11±82.00237.44±83.30-4.274＜0.001糖尿病患者53155.70±75.79219.20±87.73-4.850＜0.001非糖尿病患者143168.62±79.77217.03±74.33-6.401＜0.001白蛋白尿患者57152.12±73.94235.92±100.39-5.926＜0.001无蛋白尿患者139169.15±80.23211.96±69.18-5.879＜0.001钠盐摄入量＜6.0 g 组4067.18±24.42164.38±67.29-9.593＜0.001 6.0～8.9 g 组51127.33±14.17207.76±75.02-7.526＜0.001 9.0～11.9 g 组58175.86±14.20243.11±76.48-6.442＜0.001≥12 g 组47276.39±49.53242.73±67.032.6590.011

Spearman 秩相关分析结果显示，患者24 h 尿钠排泄量实测值与K 法24 h 尿钠排泄量估测值呈中等程度正相关（rs=0.391，P＜0.001）。女性患者、男性患者、糖尿病患者、非糖尿病患者、白蛋白尿患者、无蛋白尿患者、＜6.0 g 组患者24 h 尿钠排泄量实测值与K 法24 h尿钠排泄量估测值呈正相关（P＜0.05），见表4。

表4 K 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的相关性分析Table 4 Correlation analysis between estimated 24-hour sodium excretion by Kawasaki equation and measured 24-hour sodium excretion

Bland-Altman 散点图显示有94.90%（186/196）的点在95%CI之内，见图1。

图1 K 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的一致性评价Bland-Altman 图Figure 1 The consistency of measured 24-hour urine sodium excretion and estimated 24-hour urine sodium excretion by Kawasaki equation evaluated by the Bland-Altman plot

2.3 I 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较

患者24 h 尿钠排泄量实测值为（165.04±78.53）mmol/d，高于I 法24 h 尿钠排泄量估测值［（143.69±45.30）mmol/d］，差异有统计学意义（t配对=4.167，P＜0.001）。女性患者、男性患者、非糖尿病患者、无蛋白尿患者、9.0～11.9 g 组、≥12 g 组中24 h 尿钠实测值高于I 法24 h 尿钠排泄量估测值，差异有统计学意义（P＜0.05），＜6.0 g 组24 h 尿钠实测值低于I 法24 h 尿钠排泄量估测值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 I 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较（±s，mmol/d）Table 5 The difference and correlation between the estimated 24-hour urinary sodium excretion by INTERSALT equation and the measured value

表5 I 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较（±s，mmol/d）Table 5 The difference and correlation between the estimated 24-hour urinary sodium excretion by INTERSALT equation and the measured value

患者人群例数 24 h 尿钠排泄量实测值24 h 尿钠排泄量估测值t配对值P 值女性患者91134.86±62.90107.69±26.424.678＜0.001男性患者105193.11±82.00174.89±33.582.0080.047糖尿病患者53155.70±75.79139.43±48.831.6510.105非糖尿病患者143168.62±79.77145.26±44.003.864＜0.001白蛋白尿患者57152.12±73.94140.23±46.241.1790.244无蛋白尿患者139169.15±80.23145.15±45.024.018＜0.001钠盐摄入量＜6.0 g 组4067.18±24.42113.23±40.86-6.751＜0.001 6.0～8.9 g 组51127.33±14.17129.36±43.35-0.3220.749 9.0～11.9 g 组58175.86±14.20155.47±43.613.3110.002≥12 g 组47276.39±49.53170.61±30.5812.260＜0.001

Spearman 秩相关分析结果显示，患者24 h 尿钠排泄量实测值与I 法24 h 尿钠排泄量估测值呈中等程度正相关（rs=0.456，P＜0.001）。女性患者、糖尿病患者、非糖尿病患者、白蛋白尿患者、无蛋白尿患者24 h 尿钠排泄量实测值与I 法24 h 尿钠排泄量估测值呈正相关（P＜0.05），见表6。

表6 I 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的相关性分析Table 6 Correlation analysis between estimated 24-hour sodium excretion by INTERSALT equation and measured 24-hour sodium excretion

Bland-Altman 散点图显示有94.39%（185/196）的点在95%CI之内，见图2。

图2 I 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的一致性评价Bland-Altman 图Figure 2 The consistency of measured 24-hour urine sodium excretion and estimated 24-hour urine sodium excretion by INTERSALT equation evaluated by the Bland-Altman plot

2.4 T 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较

患者24 h 尿钠排泄量实测值［（165.04±78.53）mmol/d］与T 法24 h 尿钠排泄量估测值［（168.24±47.32）mmol/d］比较，差异无统计学意义（t配对=-0.547，P＞0.05）。女性患者、白蛋白尿患者、＜6.0 g 组、6.0～8.9 g 组24 h 尿钠排泄量实测值高于T 法24 h 尿钠排泄量估测值，差异有统计学意义（P＜0.05），男性患者、≥12 g 组24 h 尿钠实测值高于T 法24 h 尿钠排泄量估测值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表7。

表7 T 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较（±s，mmol/d）Table 7 The difference and correlation between the estimated 24-hour urinary sodium excretion by Tanaka equation and the measured value

表7 T 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的比较（±s，mmol/d）Table 7 The difference and correlation between the estimated 24-hour urinary sodium excretion by Tanaka equation and the measured value

患者人群例数 24 h 尿钠排泄量实测值24 h 尿钠排泄量估测值t配对值P 值女性患者91134.86±62.90161.87±44.05-4.524 ＜0.001男性患者105193.11±82.00173.81±49.541.9920.049糖尿病患者53155.70±75.79170.19±54.05-1.3360.187非糖尿病患者1431 571 139168.62±79.77167.51±44.740.1640.870白蛋白尿患者52.12±73.94181.17±60.37-2.6960.010无蛋白尿患者69.15±80.23164.15±42.060.7520.453钠盐摄入量＜6.0 g 组4067.18±24.42137.89±44.70-10.347 ＜0.001 6.0～8.9 g 组51127.33±14.17163.10±46.11-5.281 ＜0.001 9.0～11.9 g 组58175.86±14.20185.03±44.83-1.4380.156≥12 g 组47276.39±49.53179.30±41.079.808＜0.001

Spearman 秩相关分析结果显示，患者24 h 尿钠排泄量实测值与T 法24 h 尿钠排泄量估测值呈中等程度正相关（rs=0.327，P＜0.001）；女性患者、糖尿病患者、非糖尿病患者、白蛋白尿患者、无蛋白尿患者24 h 尿钠排泄量实测值与T 法24 h 尿钠排泄量估测值呈正相关（P＜0.05），见表8。

表8 T 法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的相关性分析Table 8 Correlation analysis between estimated 24-hour sodium excretion by Tanaka equation and measured 24-hour sodium excretion

Bland-Altman 散点图显示有96.43%（189/196）的点在95%CI之内，见图3。

2.5 3 种估测方法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的相对偏差

K 法、I 法、T 法24 h 尿钠排泄量估测值的相对偏差分别为-31.82%、12.94 %、-1.90%。不同24 h 钠盐摄入量分组中，＜6.0 g 组、6.0～8.9 g 组I 法相对偏差最小，9.0～11.9 g组T法相对偏差最小，≥12 g组K法偏差最小，见表9。

表9 3 种估测方法24 h 尿钠排泄量估测值与24 h 尿钠排泄量实测值的相对偏差（%）Table 9 The relative difference between the estimated 24-hour sodium excretion by three estimation methods and the measured 24-hour sodium excretion

3 讨论

临床研究表明，限制盐摄入可改善血压控制情况［14］，各国高血压防治指南均明确建议限盐［15］，而目前我国成人平均盐摄入量9.3 g/d，较WHO 推荐水平仍高近一倍［16］。本研究原发性高血压患者平均钠盐摄入量9.65 g/d，高于成人平均水平，简单准确评估盐摄入水平对高血压治疗具有重要意义。

目前盐摄入水平的评估方法包括问卷调查法及24 h尿钠排泄量测定法，后者准确性较高［17-18］，但留取24 h 尿对储存设备、储存环境及患者依从性均有很高要求，且花费更高。此外有3 种方法通过单次尿钠测定估测24 h 尿钠排泄量，分别为Kawasaki 公式［5］、INTERSALT 公式［6］和Tanaka 公式［7］。K 法通过159名日本人的次日空腹晨尿与24 h 尿钠排泄量建立回归公式，该研究对点尿钠测定时间有明确限定。I 法从欧洲及北美为主的32 个国家收集20～59 岁的10 079 人随机点尿钠及24 h 尿钠资料，通过回归方法归纳公式，有研究显示INTERSALT 公式估测的准确性较高［19］，但该研究人群的尿钠水平低于本研究，本研究结果同样提示I 法在摄入钠盐水平较低时的准确性较高。T 法是从INTERSALT 公式中选取日本人数据的拟合公式，对于饮食习惯相近的我国人群具有一定的参考价值。本研究同样提示T 法估测值最为接近实测值，且在钠盐摄入量9.0～11.9 g 组估测最为准确，与本研究人群的钠盐摄入平均水平接近。但以上3 种公式均是通过一般人群进行采样和建立模型，能否适用于高血压人群尚不明确。

高血压患者的盐摄入水平较一般人群更高［20］，我国高血压患者普遍对钠盐敏感，摄入钠增加与血压升高相关性更为密切［21］。目前针对我国高血压患者采用点尿钠估测24 h 尿钠水平的研究很少，姜薇等［22］采集264 例高血压患者的清晨空腹点尿，通过3 种公式估测24 h 尿钠水平，结果显示T 法估测最为准确，本研究结论与之接近，但该研究中各公式估测值与实测值的相关系数均在0.55～0.68，提示中等程度相关，可能与该研究中人群盐摄入水平较低有关，但该研究并未根据盐摄入量不同分组检验公式估测的准确性。

本研究对原发性高血压患者采集24 h 尿进行尿钠测定，并与24 h 尿钠排泄量实测值进行对比和相关性分析，结果显示T 法的24 h 尿钠排泄量估测值与实测值均值最为接近，在钠盐摄入量9.0～11.9 g 组估测最为准确。但对于钠盐摄入过多及过少的人群，该方法依然具有较大偏差。HUANG 等［23］的研究同样显示，通过公式估测的尿钠水平，不足以用来区分中国人群低钠盐干预组与对照组的排钠水平，不推荐在个人水平采用点尿钠估测24 h 尿钠排泄量［24］。本研究未发现可能影响尿钠排泄的疾病（如糖尿病、蛋白尿）对估测公式的准确性有显著影响。

本研究局限性在于入组人数偏少。若要在5%的显著性水平、统计效力大于80%时检测到相关系数≥0.2，需要193 例患者，本研究入组患者为196 例可满足要求，且可反映出公式估测值与实测值具有相关性，但按照24 h 钠盐摄入量进行分组后，每组内人数偏少，导致了数据相关性明显减弱。此外，考虑到留取标本的依从性和便利性，并未多次测定点尿钠及24 h 尿钠来增加测定结果的稳定性和准确性，本研究中的点尿钠采取了晨尿测定，而人体饮食、饮水、体温等均在一天中有所变化，晨尿钠可能不具有代表性。最后，我国原发性高血压人群的盐摄入平均水平与3 个公式中检测对象的盐摄入水平不同，预测准确性会受到影响。

综上所述，Kawasaki 公式、INTERSALT 公式和Tanaka 公式预测24 h 尿钠水平上均具有偏差，但T 法偏差最小，在日平均摄入9.0～11.9 g 钠盐患者组预测最为准确，但对于钠盐摄入过高及过低患者，各公式预测偏差较大。

作者贡献：孙星河提出研究选题方向，负责病例资料的收集整理、统计学分析及撰写初稿；汪洋参与病例资料的收集整理；康俊萍负责论文的文字校对和修订；刘小慧负责文章质量的控制和审校，对文章整体负责；所有作者确认了论文的最终稿。

本文无利益冲突。