张世贤,苏健,郑嘉辉,范一晖,李大刚
微创手术是治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)的主要手段,能有效恢复骨折椎体高度,达到治疗目的[1]。但由于OVCF患者骨量减少,术后骨折延迟愈合甚至骨不连风险显著升高,不仅易导致患者再次骨折,也是患者致残、致死的重要原因[2]。目前临床已证实OVCF患者骨折延迟愈合与骨密度减少有关[3]。因此,寻找客观指标评价OVCF患者骨质疏松程度,早期预测OVCF患者骨折延迟愈合风险,以采取有效治疗措施,对促进术后骨折愈合至关重要。既往有研究显示,尿钙排泄量与骨质疏松症的发生密切相关,采取有效措施防止钙流失是治疗骨质疏松症的关键[4]。钙是人体骨骼主要成分,尿钙排泄量是反映机体骨吸收、骨量的指标,在调节钙稳态中发挥重要作用,长期尿钙排泄量增加会导致骨量减少,加重骨质疏松程度[5]。因此,本研究就术前尿钙排泄量对OVCF患者术后骨折延迟愈合的影响进行分析,现报道如下。
纳入标准:①OVCF根据《骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗指南》[6]中的诊断标准:表现为腰背疼痛、后凸畸形等症状,经X线、CT等影像学检查确诊;②择期手术,受伤至手术时间为3~15 d;③单一椎体骨折且椎体后壁完整;④采用经皮椎体成形术。排除标准:①合并肠道吸收不良、尿路感染等影响尿钙排泄疾病的患者;②合并糖尿病、甲状腺功能亢进等代谢疾病的患者;③合并恶性肿瘤、结缔组织病的患者;④长期高钙、高钠、高草酸盐饮食者;⑤长期服用噻嗪类利尿剂、维生素D及钙剂等影响骨代谢与尿钙排泄药物者;⑥既往有椎体骨折或手术史者;⑦合并急慢性感染或严重心血管疾病者。
根据纳入与排除标准,前瞻性选择2022年8月至2023年5月广州中医药大学附属中山中医院收治的190例OVCF患者作为研究对象。本研究经广州中医药大学附属中山中医院医学伦理委员会审批通过(2022ZSZY-LLK-277),患者均签署知情同意书。
1.2.1 基线资料
包括患者年龄、性别、体重指数(body mass index, BMI),是否合并高脂血症[根据《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[7]诊断]、高血压[根据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[8]诊断],受伤原因(跌倒、扭伤、提重物)、受伤至手术时间、骨折部位(T11、T12、L1、L2),是否存在椎体内裂隙征(经X线检查提示骨折椎体终板附近可见线性或半月形低密度影)。
1.2.2 骨密度测定
术前3 d内使用双能X线骨密度仪(美国豪洛捷公司,型号Discovery A)测定全髋部骨密度,计算骨密度T值。
1.2.3 尿钙及尿钙排泄量测定
术前3 d内收集患者24 h尿液,使用全自动生化分析仪(德国西门子公司,型号ADVIA2400)测定24 h尿钙含量,计算24 h尿钙排泄量。24 h尿钙排泄量(mg/kg·24 h)=24 h尿钙含量(mmol/L·24 h)×钙摩尔质量(40 g/mmol)/体重(kg)。
患者均获得术后3个月随访,将术后3个月X线检查提示骨折端未见骨痂或少量骨痂、或有明显间隙、骨折线明显,判定为骨折延迟愈合。根据术后3个月骨折延迟愈合情况将患者分为延迟组与非延迟组。
采用Pearson相关性检验分析术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量与骨密度T值的相关性;采用Logistic回归分析检验骨密度T值和术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的影响;绘制受试者操作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线,并计算曲线下面积(area under curve, AUC),分析术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的预测价值,AUC<0.5为无价值,0.5≤AUC<0.7为价值较低,0.7≤AUC<0.9为价值中等,≥0.9为价值高。
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析,采用Shapiro-Wilk正态分布检验计量资料正态性,以均数±标准差表示符合正态分布计量资料,组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验;计数资料以例数(百分率)表示,采用χ2检验。对差异有统计学意义的变量进行多因素logistics回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
共纳入190例OVCF患者进行前瞻性研究,5例失随访,最终对185例患者进行统计学分析。185例患者中男31例,女154例;年龄57~73岁,平均(65.2±3.6)岁。术后随访3个月,185例患者中发生骨折延迟愈合的32例为延迟组,未发生延迟愈合的153例为非延迟组,延迟愈合率为17.3%。延迟组与非延迟组患者基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05,表1)。
表1 延迟组与非延迟组患者的基线资料比较
延迟组患者骨密度T值低于非延迟组,差异有统计学意义(P<0.05);延迟组患者术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量高于非延迟组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 延迟组与非延迟组患者术前骨密度T值、尿钙及尿钙排泄量比较[n(%)]
经Pearson相关性检验,结果显示术前24 h尿钙、尿钙排泄量均与OVCF患者骨密度T值呈负相关(r=-0.147,P=0.045;r=-0.232,P=0.001),见图1。
图1 术前尿钙及尿钙排泄量与骨密度相关性分析散点图
将OVCF患者术后骨折延迟愈合情况作为因变量(1=延迟愈合,0=非延迟愈合),将术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量作为自变量(均为连续变量),logistic回归分析,结果显示术前24 h尿钙>7.920(mmol/L·24 h)、术前24 h尿钙排泄量>3.220(mg/kg·24 h)是OVCF患者术后骨折延迟愈合的危险因素(OR=1.824,P<0.001;OR=4.093,P<0.001);骨密度T值>-2.7是OVCF患者术后骨折延迟愈合的保护因素(OR=0.180,P=0.040)。见表3。
表3 术前尿钙及尿钙排泄量影响术后骨折延迟愈合的多因素logistics回归分析
将术前24 h尿钙排泄量作为检验变量,将OVCF患者术后骨折延迟愈合情况作为因变量(1=延迟愈合,0=非延迟愈合),绘制ROC曲线,结果显示术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量对OVCF患者术后骨折延迟愈合具有一定的预测价值(AUC=0.719、0.768)。见表4、图2。
图2 术前尿钙及尿钙排泄量预测术后骨折延迟愈合的ROC曲线
表4 术前尿钙及尿钙排泄量对术后骨折延迟愈合的的预测价值
骨折延迟愈合是OVCF常见术后并发症之一,由于骨折处骨痂形成缓慢,导致因无法负重引起肌肉萎缩、关节活动受限,严重影响患者术后康复。娄燕等[9]的研究中152例OVCF患者术后骨折延迟愈合率为16.45%,与本研究结果相似,说明OVCF患者术后骨折延迟愈合风险较高。临床主要以骨密度评价OVCF患者骨质疏松程度,预测术后骨折愈合情况,并采取积极抗骨质疏松治疗,以预防骨折延迟愈合的发生[10]。但常用的抗骨质疏松药物,如阿伦磷酸盐、依替磷酸钠等,虽然能调节骨代谢、修复骨骼微结构,但其对破骨细胞活性的抑制作用,也可能会影响术后骨折断端愈合[11]。因此寻找与OVCF患者骨密度减少有关的因素,或能为降低患者术后骨折延迟愈合风险提供新方向。
生理状况下,骨骼、胃肠道、肾脏三大器官与甲状旁腺素、降钙素、1,25双羟维生素D三种激素维持机体血钙水平,血钙与尿钙之间动态平衡需激素调节来维持,一旦出现骨吸收增加、胃肠道钙吸收增多或尿钙重吸收减少,会增加尿钙排泄量[12]。本研究结果显示,术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量均与OVCF患者骨密度T值呈负相关,且高尿钙排泄量是OVCF患者术后骨折延迟愈合的独立危险因素。尿钙排泄量增多与饮食、外源补充钙剂无显著相关,而是主要从骨骼中获取钙,导致尿钙排泄量增多而影响骨骼代谢,尤其是松质骨代谢发生紊乱,进而导致骨密度减少加重骨质疏松程度,导致骨折延迟愈合[13]。尿钙排泄增多会通过多种途径影响OVCF患者骨代谢,既往有研究发现,特发性高尿钙患者组织中核因子κB受体活化因子配体、护骨素含量明显升高,导致骨吸收增加,骨量减少,可能是导致骨质疏松的主要机制之一[14]。此外,尿钙排泄量增加也会导致机体内存在负钙平衡,骨钙丢失、骨矿化不良,均会引起骨转化增加,降低患者骨密度,进一步导致骨折延迟愈合的发生[15]。一项研究显示,使用噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾治疗的持续高钙尿症患者,治疗后尿钙排泄量显著减少,骨密度增加[16],说明尿钙排泄在骨代谢异常中起到重要作用。
已有研究证实,雌激素是骨质疏松的保护因素,经雌激素受体能促进骨质疏松大鼠成骨细胞的骨形成[17]。而骨质疏松症多发于老年女性患者,雌激素水平显著下降,会减少机体瞬时感受器电位阳离子通道香草精受体5的表达,减少钙的重吸收,导致尿钙排泄量增加,也是加重骨质疏松的重要原因[18]。此外,尿钙排泄量增多与多种降钙素受体基因有关,如降钙素受体基因型C1377T多态性可能是尿钙排泄量增多与骨量减少的桥梁[19]。因此,通过监测术前24 h尿钙排泄量,不仅能评估OVCF患者骨质疏松程度,也能反映骨代谢、骨重吸收过程,进而准确预测术后骨折延迟愈合风险。
绘制ROC曲线发现,术前24 h尿钙、24 h尿钙排泄量预测OVCF患者术后骨折延迟愈合的AUC>0.70,当术前24 h尿钙>7.920(mmol/L·24 h)、24 h尿钙排泄量>3.220(mg/kg·24 h)时,预测价值最高。因此,监测OVCF患者术前24 h尿钙排泄量,不仅有助于评估患者骨质疏松程度,预测患者术后骨折延迟愈合风险,也能针对高尿钙排泄量采取针对性治疗,如使用噻嗪类利尿剂、枸橼酸钾等药物,以减少尿钙排泄,改善患者骨密度,减少骨折延迟愈合的发生。
OVCF患者术后骨折延迟愈合可能受术前尿钙排泄量影响,在OVCF患者诊疗过程中通过监测术前24 h尿钙排泄量对降低术后骨折延迟愈合有重要意义。
【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突