同期行股骨远端截骨并前交叉韧带重建术：1例年轻骨关节炎患者的保膝治疗

张来波，孙水，李伟，王健，王先泉

膝关节周围截骨术已经成为治疗年轻骨关节炎（osteoarthritis, OA）患者的常用方法，近年来受到越来越多的关注[1]。根据畸形的来源，可以行胫骨高位截骨术（high tibial osteotomy, HTO）[2-3]、股骨远端截骨术（distal femur osteotomy, DFO）[4]、胫骨髁外翻截骨术（tibial condylar valgus osteotomy, TCVO）[5]和双水平截骨术（double level osteotomy, DLO）[6]。由于外伤或运动损伤，年轻OA患者通常合并前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤，除了疼痛还会有关节不稳的症状，会加速膝关节软骨的磨损，从而形成恶性循环，以致快速发展为重度膝OA[7-8]。单纯的ACL重建可以恢复膝关节的稳定性，但ACL重建术后OA的发展似乎很少受到延缓[7,9]，于是ACL重建联合HTO成为治疗年轻OA患者合并ACL损伤的首选方法。O'Neill和James[10]最先于1992年报道了此种手术方法，之后的文献报道均取得了良好的效果[11-13]。但是对于畸形来源于股骨的膝OA合并ACL损伤患者，不适合采用ACL重建联合HTO的手术方式，应行DFO合并ACL重建术。现报道收治的1例畸形来源于股骨的膝OA合并ACL损伤的年轻患者，行DFO并ACL重建术的治疗效果。本文经山东第一医科大学附属省立医院生物医学研究伦理委员会审批通过（省医伦批第SWYX：NO.2023-525），患者豁免知情同意。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，47岁，左膝疼痛7年余，摔伤后疼痛加重半年伴左膝关节不稳，行走时自觉“打软腿”，不能完成急转、急停动作，当地医院诊断为“左膝OA”，行口服消炎镇痛药及外用膏药治疗的效果不佳。本院就诊的X线片示左膝OA、左膝内翻（图1A、B），MRI示左膝ACL损伤、左膝退行性变（图1C），门诊以“左膝OA+左膝ACL损伤”收入院。

图1 术前影像学资料

患者既往无高血压病、糖尿病、类风湿关节炎、感染及手术史，无服用激素、吸烟及饮酒史。术前血常规、肝肾功能、凝血功能、C反应蛋白水平、红细胞沉降率均正常；双下肢血管彩色多普勒超声检查未见异常。

查体：双下肢略内翻，左膝皮肤无发红、破溃，左膝无明显肿胀，皮温不高。左膝内侧关节间隙压痛，左膝活动度正常，浮髌征（-），髌骨摩擦试验（-），前抽屉试验（+），Lachman试验（+），轴移试验（低度轴移），杠杆试验（+），过伸过屈试验（-），侧方应力试验（-），左下肢感觉正常、肌力Ⅴ级，远端血运正常。Lysholm膝关节评分38分，国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee, IKDC）43分，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）8分。

结合患者病史、症状、体征及影像学检查，诊断：①左膝原发性OA（内翻膝）；②左膝ACL损伤。

1.2 术前规划

术前测量胫骨近端内侧角（medial proximal tibial angle, MPTA）为85.2°（图2A），股骨远端外侧角（lateral distal femoral angle, LDFA）为93.3°（图2B），考虑胫骨侧角度基本正常，畸形主要来源于股骨侧，遂决定行股骨远端楔形闭合截骨，术前测量股骨外侧需要截取8 mm楔形骨块。考虑ACL重建股骨骨道和股骨外侧接骨板钉道有可能冲突，遂决定行经前内侧入路建立ACL重建的股骨骨道，骨道位置尽量靠后并略低一些。

图2 术前规划

1.3 手术治疗

全身麻醉后，患者取平卧位，左大腿根部绑止血带，左下肢常规碘伏消毒。先行左膝关节镜探查，见ACL自股骨端撕裂，取自体腘绳肌肌腱，编织后测量肌腱直径为7 mm，经前内侧入路以偏心距5 mm在9点半位置建立股骨骨道，再作股骨远端外侧切口，切开皮肤、皮下组织及髂胫束，自股外侧肌后方分离显露股骨，可见到ACL重建的股骨隧道外侧口（图3A），将接骨板放在股骨外侧，见ACL重建的股骨隧道外侧出口在接骨板后方，且在远端截骨线的远端。采用7 mm钻头制备股骨隧道，探查见后壁骨质完整，再以55°定位器定位胫骨，打通胫骨骨道，拉入袢接骨板和自体肌腱，直视下翻袢固定。

X线透视下自股骨外侧向内收肌结节打入2枚2.0 mm克氏针，定位股骨截骨线（图3B），2枚克氏针之间的距离为8 mm，行楔形截骨、取出骨块后逐渐闭合股骨外侧（图3C），见截骨线闭合良好，使用1块TomoFix接骨板及9枚螺钉固定股骨外侧（图3D）。反复屈伸膝关节20次后，拉紧肌腱远端后胫骨侧骨道使用Intrafix固定，探查见重建的ACL张力佳（图3E）。

1.4 围手术期处理及术后康复

术前预防性镇痛及预防性使用抗生素，术中使用鸡尾酒（罗哌卡因、肾上腺素及酮咯酸氨丁三醇）镇痛，术后使用抗生素1次，采用多模式镇痛，术后当日教会患者进行患肢肌肉等长收缩锻炼，术后第2日拔除引流管，患肢行X线检查，患肢带支具，活动范围调整为0°~90°，可早期进行屈伸活动，给予利伐沙班口服预防下肢深静脉血栓形成。

嘱患者拄拐带支具下地，患肢不负重，术后1、3、6个月复查X线片。患者因个人原因只进行了术后6个月复查，见截骨线已基本愈合，下肢力线恢复良好（图4），患者可正常行走。患者术后6个月查体见前抽屉试验（-），Lachman试验（-），轴移试验（-），杠杆试验（-），过伸过屈试验（-），侧方应力试验（-）。Lysholm膝关节评分87分，IKDC评分83分，VAS评分1分。

图4 术后6个月随访影像学资料

2 讨论

合并ACL损伤的膝内翻OA患者并非罕见，随着保膝观念的普及，这部分患者逐渐被大家发现并识别。早期关于ACL重建和内翻畸形矫正是分期进行还是同时进行存在争议[14-15]，目前认为同期进行HTO并ACL重建是一种安全有效的治疗方法[12,16-17]。然而，膝内翻OA的畸形不仅来源于胫骨，也有可能来源于股骨或同时来源于两者[18]。如果股骨起源的内翻畸形通过HTO将下肢力线矫正到正常，必然会导致关节线的过度倾斜[19]。三维有限元模型分析表明，关节线倾斜超过5°将会对胫骨软骨产生过大的剪切应力[20]。当然，畸形来源于股骨相对来源于胫骨要少一些，本例患者就是属于畸形来源于股骨。虽然胫骨侧MPTA也偏小，但不小于85°，认为不需要做胫骨高位截骨，只需要进行股骨远端截骨。同时，患者还有ACL损伤，存在膝关节不稳的症状，考虑到患者较年轻，为了彻底解决疼痛及不稳的症状，也为了给患者减少创伤及花费，最终决定进行同期的股骨截骨矫形并重建ACL。

术前规划及术中操作时均应注意ACL重建的股骨隧道可能和股骨远端螺钉相冲突，先打通ACL重建的股骨隧道，根据隧道出口位置调整接骨板位置，接骨板放置在隧道口前方，考虑到螺钉和股骨隧道的冲突及对股骨髁间窝的影响，接骨板远端靠近股骨隧道的2枚螺钉使用的是短一点的螺钉，对截骨处稳定性影响不大。ACL单束重建对股骨螺钉的影响比双束重建要小一些，有文献报道ACL双束重建的效果优于单束[21-22]，但也有学者报道ACL双束重建后的稳定性不优于单束重建[23-25]，考虑到ACL单束重建对股骨螺钉的影响比双束重建要小一些，所以使用自体腘绳肌肌腱进行了ACL的单束重建。

该患者胫骨平台的后倾角度略偏大，重建ACL后存在一定的失败风险，这也是本操作的局限性所在。有文献报道胫骨平台后倾角大于12°，ACL重建术后失败的风险增加[26]，也有学者报道胫骨平台后倾角大于15°会导致ACL失效[27]。最新的文献报道胫骨平台后倾角的临界值为17°，如果胫骨后倾角（posterior tibial slope, PTS）大于17°，ACL重建一定失败[28]。该患者的PTS为14°、略偏大，考虑到未达到17°的临界值，且如果做HTO调整后倾，不仅会增加手术时间、增加感染等并发症的风险，也影响ACL的稳定性，所以综合考虑，未行HTO来调整胫骨平台的后倾角度。

股骨远端外侧闭合楔形截骨术能准确矫正畸形并明显缓解患者的临床症状[18]。目前最新文献显示开放和闭合楔形DFO之间的临床效果相当，包括存活率在内的一些结果的差异无统计学意义，然而通常需要额外的植骨或替代物来防止开放楔形截骨的延迟愈合或不愈合[29]。为了防止截骨处的延迟愈合或者不愈合，选择外侧闭合楔形截骨并ACL重建术。目前，仅有1篇外侧闭合楔形截骨并ACL重建的相关文献[30]。本例患者的力线由术前的内翻调整至中立位，LDFA由术前的93.3°调整到术后的83.8°，MPTA术前为85.2°，术后为86.8°，术中未进行胫骨侧截骨，MPTA的变化考虑为不同医院的X线检查结果有误差，尤其术后X线片是拼接而成的。目前该患者随访至术后6个月，日常行走和轻度运动都没有问题，疼痛明显缓解，患者非常满意。以后需要进一步比较同时行ACL重建并内侧撑开DFO与ACL重建并外侧闭合DFO的临床结果，以及对改善生活质量和恢复运动方面的影响。

综上所述，对于相对年轻的患者，股骨畸形导致的膝内翻OA并ACL损伤可以同期行外侧闭合DFO并ACL重建术进行解决，虽然手术有一定难度，但对于熟悉股骨截骨和ACL重建的关节外科医师而言，无疑是年轻患者的最佳保膝选择。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突