假性嗜铬细胞瘤一例

杨 锐 杨晓燕 陈容平 张 振 叶仁青 陈 宏

1 临床资料患者女，51岁，因“沐浴后头痛、心悸、出汗1个月”于2020年7月10日入住南方医科大学珠江医院。患者1个月前于无明显诱因下出现沐浴后头痛、心悸、出汗等不适，头痛为中重度，需要卧床休息，性质为钝痛，伴有额颞部搏动感，持续3～4 h，休息后能自行缓解。症状发作时无眩晕、晕厥，无恶心、呕吐，无发热、视力模糊、抽搐，无意识障碍。心悸与头痛同时出现，无胸闷、胸痛、呼吸困难等，伴有多汗。心悸持续约2 h，出汗持续约半小时。不沐浴时，无任何不适。患者在非发作期曾多次于当地医院就诊，测血压为收缩压120～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、舒张压70～80 mmHg，给予0.3 g布洛芬缓释胶囊口服等对症治疗后，上述情况无改善，于2020年7月1日转至某三级甲等医院住院诊疗。住院当天，沐浴后再次出现头痛、心悸、出汗等症状，即刻测量血压，收缩压波动于200～210 mmHg，舒张压波动于110～120 mmHg，每0.5 h测量1次血压，血压逐渐下降，3～4 h后自行降至120/76 mmHg。住院第2天晚上，患者沐浴约3 min后出现头痛、心悸、出汗，即刻结束沐浴，测量血压为200/110 mmHg；第3天晚上患者情况同前一天。住院期间2次发作时查24 h尿香草扁桃酸(VMA)、血儿茶酚胺均未见异常。2020年7月3日行肾上腺增强CT检查示肾上腺无增大，肾动脉造影未见狭窄和畸形。由于沐浴后仍有高血压发作，治疗效果欠佳，患者于2020年7月10日转至南方医科大学珠江医院内分泌代谢科进一步诊疗。患者既往有甲状腺功能亢进症病史，已治愈；有类风湿性关节炎病史。

入院后体格检查示：血压(上臂式电子血压计)为右上臂125/70 mmHg、左上臂122/70 mmHg、右下肢138/85 mmHg、左下肢139/86 mmHg；心肺听诊无异常；腹部软，未触及包块，无压痛。血、尿、粪便常规无异常。血糖、肝肾功能、电解质无异常。TC为4.0 mmol/L，TG为1.5 mmol/L，HDL-C为0.88 mmol/L，LDL-C为2.37 mmol/L。抗核抗体、补体均无异常。抗中性粒细胞胞质抗体蛋白酶和抗中性粒细胞胞质抗体髓过氧化物酶无异常。类风湿因子为170 kU/L(正常参考值为0～20 kU/L)，抗环瓜氨酸肽抗体为200 U/mL(正常参考值为0～5 U/mL)，CRP为0.78 mg/L(正常参考值为0～3 mg/L)。常见肿瘤标志物及铁蛋白等均无异常。TSH为1.81 mU/L，FT4为9.44 pmol/L，FT3为5.8 pmol/L；甲状腺抗体未见异常；甲状旁腺激素为4.7 pmol/L。查肾上腺皮质功能示皮质醇及节律无异常：皮质醇为8时364.86 nmol/L，16时124.45 nmol/L，24时89.74 nmol/L；促肾上腺皮质激素为8时3.22 pmol/L，16时1.66 pmol/L，24时1.12 pmol/L。醛固酮为179.58 pg/mL，肾素活性为0.63 ng/(mL·h)。肾上腺髓质功能无异常：(第1次)结果示血甲氧基肾上腺素为0.10 nmol/L，血甲氧基去甲肾上腺素为0.41 nmol/L，血肾上腺素为41.34 pg/mL，血去甲肾上腺素为89.22 pg/mL，血多巴胺为57.11 pg/mL；(第2次)结果示血甲氧基肾上腺素为0.08 nmol/L(≤0.5)，血甲氧基去甲肾上腺素为0.33 nmol/L，血肾上腺素为53.15 pg/mL，血去甲肾上腺素为91.18 pg/mL，血多巴胺为53.49 pg/mL。24 h尿VMA为4.4 mg，2次发作时查尿VMA均无异常，2次检测值分别为4.1和4.3 mg。由于定性及定位检查均未发现相关激素异常，加之抗焦虑和对症治疗后，患者血压能较好控制，且能控制沐浴后高血压未发作，故未进一步行131I间碘苄胍(MIBG)显像检查。2020年7月11日查性腺轴无明显异常：卵泡刺激素为102.82 U/L，黄体生成素为47.61 U/L，雌二醇为57 pmol/L，孕酮为0.13 μg/L，睾酮为0.15 μg/L，血催乳素为18 μg/L。2020年7月13日行腹部增强CT检查未见肾上腺增生，肾动脉造影未见畸形和狭窄。2020年7月14日头颈部MRA未见血管畸形及其他异常，颅内无器质性病变。心电图检查未见异常。肝、胆、脾、胰及泌尿系超声检查均未见异常。眼底检查示眼底血管走行清晰，未见血管瘤和出血点。24 h动态监测血压示全天平均血压为123/76 mmHg，日间平均血压为128/79 mmHg，夜间平均血压为110/67 mmHg；白天沐浴后最高血压为202/110 mmHg。心脏超声检查示，左心室收缩和舒张功能均未见异常。

患者入院时阵发性高血压，查肾上腺髓质功能无异常。结合患者症状、体征及检查结果，符合类风湿性关节炎诊断标准[1]，诊断为假性嗜铬细胞瘤、类风湿性关节炎。在患者阵发性高血压发作时，临时给予短效硝苯地平10 mg口服治疗，并给予氟西汀、佐匹克隆治疗，治疗1周后停用所有药物，阵发性高血压未再发作，予出院。出院后随访3个月患者无类似症状及体征。之后每3个月随访1次，患者未诉不适，血压正常，未再服用任何药物。

2 讨 论阵发性高血压是指短时血压明显升高，伴有高血压部分症状，如心悸、出汗、呼吸急促、潮红或苍白、震颤、濒死感等或无症状，发作间歇期血压正常或仅轻度增高[2]。阵发性高血压的诱发因素常包括嗜铬细胞瘤、假性嗜铬细胞瘤、惊恐发作、过度通气等。嗜铬细胞瘤占阵发性高血压病因的比例不足2%[3]。假性嗜铬细胞瘤引起的阵发性高血压常被忽视。

德国Ley等[4]于1956年首次提出了假性嗜铬细胞瘤的概念。1985年，Kuchel[5]较为系统地阐述和定义了假性嗜铬细胞瘤，认为假性嗜铬细胞瘤伴有严重的阵发性高血压并出现头痛、心悸、出汗等临床症状，但血肾上腺素和去甲肾上腺素水平不升高。Kuchel[6]也阐述了假性嗜铬细胞瘤的流行病学、临床表现、治疗和管理等，其指出阵发性高血压通常更多地被疑诊为嗜铬细胞瘤，但定性和定位检查均未能发现肿瘤。临床实践中，只有极少数阵发性高血压被误诊为嗜铬细胞瘤，而假性嗜铬细胞瘤通常被忽略。至截稿时，国内累计报道假性嗜铬细胞瘤4例[7]，年龄为31～49岁，该4例患者均存在阵发性血压升高伴头痛、头晕、心悸等不适，并在排除了嗜铬细胞瘤及其他有明确继发性高血压的病因后诊断为假性嗜铬细胞瘤，给予降压、抗焦虑等治疗。也有报道，职业压力可导致一过性血压升高[8]。本例患者发作时具有假性嗜铬细胞瘤的特点，但无明确病因，在排除嗜铬细胞瘤后诊断为假性嗜铬细胞瘤。

假性嗜铬细胞瘤的发病机制不明，且未达成共识，可能与以下因素有关。一是与交感-肾上腺系统激素改变有关。研究[9]结果表明，患有假性嗜铬细胞瘤的患者，血液中多巴胺特别是硫酸多巴胺水平明显升高，但肾上腺素及去甲肾上腺素水平正常。也有研究[10]发现，假性嗜铬细胞瘤患者血浆肾上腺素水平升高，而绝大部分患者去甲肾上腺素水平不高。这些结果揭示，假性嗜铬细胞瘤患者虽然交感-肾上腺系统不同层面激素的改变不一致，但其发病和交感-肾上腺系统激素改变有关。虽然假性嗜铬细胞瘤症状发作时临床表现类似，但是不同层面激素的改变不一致，决定了该病的异质性较大。二是假性嗜铬细胞瘤患者存在肾上腺素受体高反应性。为了比较嗜铬细胞瘤与假性嗜铬细胞瘤是否存在血压反应性差异，Hamada等[11]对假性嗜铬细胞瘤和嗜铬细胞瘤患者进行了Valsalva动作对比，结果显示假性嗜铬细胞瘤患者的收缩压改变较嗜铬细胞瘤患者更显著，这种作用可能与β和α1肾上腺素受体功能亢进有关。假性嗜铬细胞瘤患者使用神经节阻滞药咪噻吩、α2受体阻断药育亨宾后，血浆去甲肾上腺素水平的改变不及原发性高血压组显著，但其平均血压的变化较对照组更显著，故在假性嗜铬细胞瘤患者中单位浓度的去甲肾上腺素改变引起的平均血压变化更明显，由此推断假性嗜铬细胞瘤患者存在肾上腺受体高反应性[12]。

假性嗜铬细胞瘤的诊断目前虽无统一标准，但具有以下特征时可以做出诊断[2,13-14]：①严重的阵发性高血压发作，伴有头痛、心悸、出汗等症状；②高血压发作时儿茶酚胺类及代谢产物水平不高；③血压升高并非由紧张、情绪改变、恐惧等明确的直接原因引起；④未发现肾上腺及肾上腺外存在肿物；⑤抗焦虑治疗有效。其主要治疗如下。①抗焦虑治疗：给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀20 mg每天1次口服，同时给予佐匹克隆7.5 mg睡前口服以改善睡眠。②降压药物治疗：患者血压显著升高时，给予硝普钠静脉注射以控制血压，可显著改善用药前沐浴后血压升高相关的心悸、头痛、出汗等症状。本例患者在排除嗜铬细胞瘤后，预防性口服短效硝苯地平片，服药后患者沐浴后发生的心悸、头痛、出汗等症状均显著改善，无头痛及反射性心动过速等表现。③心理干预：通过病情讲解、检查单解说消除患者认为自己患有重病的焦虑情绪。本例患者经过短效硝苯地平治疗1周和氟西汀、佐匹克隆治疗2周后停用所有药物，患者沐浴后未再出现发作性高血压症状。随访3个月，患者无类似发作。之后，每3个月随访1次，患者未诉不适，血压正常，未再服用任何药物。随访1年患者未再发生沐浴后高血压发作。

假性嗜铬细胞瘤临床罕见，其特点是有头痛、心悸、出汗等高血压急症表现，但高血压发作时儿茶酚胺类及代谢产物水平不高，定性、定位诊断排除嗜铬细胞瘤，且血压升高并非由紧张、情绪改变、恐惧等明确的直接原因引起。在治疗方面，可给予患者抗焦虑治疗和心理干预，必要时给予降压药治疗能较好地控制高血压发作。