甲状旁腺恶性肿瘤4例分析

聂喜林 葛明华

甲状旁腺恶性肿瘤4例分析

聂喜林 葛明华

甲状旁腺恶性肿瘤是一种罕见的恶性肿瘤，病因不明。临床医师对这种疾病缺乏认识，容易造成误诊误治。本文通过回顾性分析本院收治的甲状旁腺恶性肿瘤病例，对甲状旁腺恶性肿瘤的临床表现、诊断及治疗等内容作一探讨。

甲状旁腺恶性肿瘤 降钙素 癌胚抗原 甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺恶性肿瘤是一种极为罕见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的0.005%，占原发性甲状旁腺功能亢进症的0.5%～5%[1-2]。对于这种罕见肿瘤，早期的诊断及有效的治疗至关重要[3]。甲状旁腺恶性肿瘤病因未明，家族性甲状旁腺功能亢进症、多发性内分泌瘤病1型及放射史会增加这种恶性肿瘤的发病风险[4]。笔者对本院收治的4例甲状旁腺恶性肿瘤患者的临床资料进行总结分析如下。

1 临床资料

例1 患者女性，39岁。因“全身酸痛1年，颈部肿块8个月”于1999年1月20日入本院就诊，体检：左侧颈部肿物，直径约3cm，边界清，活动尚可，气管稍右偏。入院后测甲状旁腺素300.0ng/L，血钙3.3mmol/L。术前B超检查提示左侧甲状腺下极肿物，边界清。常规术前准备后全麻下行“左侧甲状旁腺肿瘤切除术+左侧甲状腺腺叶切除术+左侧的中央区淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术后恢复可。术后病理诊断：（左侧）甲状旁腺腺瘤，侵犯包膜，部分区域囊性变伴多核巨细胞反应；病变符合恶性或低度恶性。术后全身酸痛症状明显缓解，2012年9月15日复查甲状旁腺素70.3ng/L，血钙正常，影像学检查未见复发或转移，病例在进一步随访过程中。

例2 患者男性，48岁。因“左侧甲状腺癌术后18个月，发现右侧颈部肿物2个月”于2008年9月15日入本院就诊。患者2007年4月10日在当地医院全麻下行“左侧甲状腺腺叶切除术+右侧甲状腺部分切除术+左侧颈部淋巴结清扫术”，术中病理检查未能明确；术后病理诊断神经内分泌癌。术后患者定期复查，未行特殊抗肿瘤治疗。患者入院2个月前发现右侧颈部肿物，复查B超提示淋巴结转移，入本院后借阅当地病理切片，本院病理科会诊提示：左侧甲状旁腺恶性肿瘤，侵犯左侧甲状腺。入院后测甲状旁腺素610.0ng/L，血钙3.0mol/L。常规术前准备后，于9月24日全麻下行“右侧改良根治性颈部淋巴结清扫术+双侧中央区淋巴结清扫术”，术后病理诊断右侧颈部及双侧中央区淋巴结内见甲状旁腺恶性肿瘤转移。术后3个月再次出现右侧胸骨上窝结节，考虑转移。常规术前准备，于2009年1月9日全麻下行“胸骨上窝肿物切除术+右侧颈部淋巴结择区清扫术”，术后病理诊断右侧胸骨上窝内结节可见甲状旁腺恶性肿瘤转移。约4个月后，患者再次出现右侧锁骨上结节，并于5月8日全麻下行“右侧锁骨上淋巴结择区清扫术”，术后病理诊断甲状旁腺恶性肿瘤转移。约5个月后患者再次出现胸骨上窝肿物，完善术前影像学检查提示肿物与纵隔肿物相连，同时肿瘤与周围血管关系密切。于10月28日行“胸骨劈开术+双侧中央区淋巴结清扫术+上纵隔淋巴结清扫术+人造血管修复+皮瓣修复”，术后患者出现呼吸困难，行气管切开术，术后病理诊断转移性癌。术后患者定期复查，2010年5月5日影像学检查提示未见肿瘤复发或转移，同时复查甲状旁腺素72.1ng/L，血钙正常。

例3 患者男性，72岁。因“发现双侧甲状腺结节4年”于2013年9月24日入本院就诊。患者入院前行B超检查示左侧甲状腺结节，直径约0.7cm，右侧甲状腺下后方结节，直径约0.8cm，甲状旁腺素 131.2ng/L，血钙3.04mmol/L。完善相关术前准备，全麻下行“右侧下极甲状旁腺肿瘤切除术+右侧甲状腺腺叶切除术+右侧中央区淋巴结切除术后”，手术过程顺利，术后病理诊断（右）符合甲状旁腺恶性肿瘤，分化较差，部分呈肉瘤样化生，侵犯周围纤维、脂肪组织及（右）甲状腺，可见脉管瘤栓。术后甲状旁腺素及血钙恢复正常，全身不适症状明显缓解。术后第13个月患者复查发现肺部转移，当时甲状旁腺素1 414.2ng/L，并出现严重高钙血症，术后接受放化疗等治疗，肿瘤仍快速进展，于术后第24个月死亡。

例4 患者女性，69岁。因“双下肢疼痛2年余”于2014年1月13日入本院就诊。患者入院前测甲状旁腺素1 230.1ng/L，血钙3.39mmol/L，术前B超检查示左侧甲状腺下极背侧结节，直径约3.2cm，边界清，形态规则，内部血流信号丰富。患者入院完善相关检查，全麻下行“左侧下极甲状旁腺切除术+左侧甲状腺腺叶切除术+左侧中央区淋巴结清扫术”，手术过程顺利，术后病理诊断（左）甲状旁腺肿瘤伴局限包膜侵犯，瘤内宽大纤维条索分割，并可见巨核细胞（形态符合甲状旁腺恶性肿瘤），侵及（左）甲状腺组织。术后患者定期复查，2014年8月24日影像学检查未提示转移或复发，同时复查甲状旁腺素75.15ng/L，血钙正常。

2 讨论

甲状旁腺恶性肿瘤是一种罕见的恶性肿瘤，在1909年首先被De Quervain报道。好发于40～55岁人群，无明显性别倾向。约14%甲状旁腺恶性肿瘤的患者可出现高钙危象，约36%～52%的甲状旁腺恶性肿瘤患者出现颈部可触及的肿块，而在良性甲状旁腺功能亢进症患者中仅为5%[5]。在体检方面，甲状旁腺恶性肿瘤者可能表现出恶性肿瘤患者体质上的变化，如体重减轻、极度疲乏、厌食及肌肉消耗等，恶性肿瘤非特异性表现快速出现及恶性肿瘤的快速进展。在本研究中，所有甲状旁腺恶性肿瘤患者均出现全身不适、疲乏等症状。

初诊时如果没有明显肿瘤侵犯或远处转移，甲状旁腺恶性肿瘤在术中诊断较为困难，常规病理组织诊断更为困难。Schantz[6]描述了甲状旁腺恶性肿瘤经典的病理特征，并且被其他研究者所认可[7]。这些特征包括小梁结构、核分裂相、厚的纤维间隔、有丝分裂、包膜及血管侵犯。Clayman等[8]报道27例甲状旁腺恶性肿瘤中约37%的患者存在纤维隔、有丝分裂及血管侵犯，而包膜侵犯占26%，小梁结构及淋巴侵犯仅占11%。这说明甲状旁腺恶性肿瘤的经典病理学特征并不总是出现，也不是恶性疾病的特异特征。部分病例，有时直到出现局部复发或远处转移时，甲状旁腺恶性肿瘤仍未得到明确诊断。术中冰冻病理学检查很难鉴别肿瘤的性质，因容易造成肿瘤播散，故术中部分切除活检不被推荐。手术过程中甲状旁腺恶性肿瘤病灶多表现为坚硬肿块，周围包被灰白色纤维膜。且肿瘤同周围结构粘连较为常见，文献报道最常见的侵犯部位为同侧甲状腺（89%）、带状肌（71%）、同侧喉返神经（26%）、食管（18%）、气管（17%）[8]。如出现上述表现，应考虑甲状旁腺恶性肿瘤，应积极行切除范围较大的手术方式。本研究中，第2例患者，在外院行甲状腺部分切除术后，术中冰冻及术后病理检查均未能明确诊断，复发后在本院行病理科会诊及术后常规病理检测才得以确诊。本院初次手术患者（第1、3及4例）均行同侧甲状腺腺叶切除术及中央区淋巴结清扫术，同时周围粘连结构一并整块切除（en bloc切除），术后长期无病生存，高钙血症症状明显缓解。

以往文献报道，甲状旁腺恶性肿瘤5年及10年的总体生存率分别为76%～85%及49%～77%，近期报道存在较高的10年生存率，这可能与预防致死性高钙血症技术的进步有关[9-10]。患者诊断时即伴随淋巴结转移、远处转移及无功能甲状旁腺恶性肿瘤预后较差[11]。在大多数长期随访报道中，连同同侧甲状腺腺叶的en bloc切除术与仅行肿瘤切除术相比，显著降低了局部复发及远处转移率，Sandelin等[12]的多因素分析报道了类似结果。本研究显示，甲状腺局部切除术患者术后经历多次复发及再次手术，预后较差，这进一步证实可疑甲状旁腺恶性肿瘤应积极行包括同侧甲状腺腺叶、中央区淋巴结及粘连结构的整块切除手术，但初诊时就为局部晚期患者，预后较差，如本研究中的第2例患者。

治疗甲状旁腺恶性肿瘤时，对于可切除的病灶或转移灶，手术治疗仍是首选。对于复发的患者，在再次手术前需定位复发或转移的部位，这类手术虽极可能为姑息性手术，但亦可长期改善患者的症状，从而提高患者的生活质量。对于不可切除的病灶或转移灶，放疗或化疗在姑息性治疗中的效果有限[13]。本文第3例患者，术后第13个月出现肺部转移，积极行放化疗等抗肿瘤治疗后肿瘤仍进展，并于术后第24个月死亡。

综上所述，在术前评估中出现严重的高钙血症以及出现甲状旁腺素异常升高，特别是颈部有可触及包块，结合术中出现广泛粘连等表现，应怀疑甲状旁腺恶性肿瘤。术前或术中怀疑甲状旁腺恶性肿瘤患者，需行肿瘤连同同侧甲状腺腺叶的整块切除术及同侧中央区淋巴结清扫术，如存在粘连结构，应一并切除。如出现中央区淋巴结的转移，侧颈部及上纵隔淋巴结转移可能性大，须密切随访，如出现可疑淋巴结转移且评估为可切除病灶，应积极行外科手术治疗。

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2016-12-04）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-2037

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聂喜林，E-mail：niexl@zjcc.org.cn