腹腔镜胰十二指肠切除术26例报道

陈佰文 李宏 朱杰 裘铠杰 张斌 李根丛

腹腔镜胰十二指肠切除术26例报道

陈佰文 李宏 朱杰 裘铠杰 张斌 李根丛

目的 探讨腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）的临床疗效。方法 收集同一手术团队开展的26例LPD患者的临床资料。回顾性分析患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、术后病理学检查结果及术后短期疗效。结果 26例患者均在腹腔镜下完成手术，无一中转开腹；完成2例肿瘤侵犯的门静脉、肠系膜上静脉（PV-SMV）切除和重建；手术时间350～860（451±82）min，术中出血量100～1 000（295±125）ml，住院时间11～72(25.5±14.6)d，术后发生并发症患者14例（53.8%），2例PV-SMV重建者未发生术后并发症；术后病理学检查确诊胰头腺癌10例，十二指肠乳头癌7例，胆总管下段癌8例，导管内乳头状瘤1例。结论LPD是安全可行的，对于能常规开展LPD术者来说，经过一定训练，合并大静脉切除重建也能安全实施。

腹腔镜 开腹 胰头肿瘤 胰十二指肠切除术

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）切除器官众多，消化道重建复杂，是难度最大的腹腔镜手术之一。1994年，Gagner等[1]报道了第1例LPD。由于LPD需要熟练的腹腔镜操作技术，手术时间长，只有在最近几年才被广泛接受并应用于临床，国内大样本病例报道目前少见，而全腹腔镜下大静脉切除，血管重建更是少有涉及。本院肝胆胰微创团队2014年5月至2016年7月共开展LPD 26例，其中门静脉、肠系膜上静脉（portal vein-superior mesenteric vein，PV-SMV）切除，全腹腔镜下重建2例。现笔者将手术经验总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 行LPD的26例患者中男17例，女9例；年龄49～78岁，平均60.4岁。排除标准：合并正在使用抗凝药物的严重心血管疾病；ASA评分≥4分；肠系膜上动脉和静脉均有侵犯；肿瘤远处转移；其他不能耐受气管插管全麻手术的患者。患者均术前行血、尿、粪常规，肿瘤标志物，胸部X线片，上腹部B超，腹部增强CT、磁共振胰胆管造影和胃镜检查。术前诊断：胰头肿瘤11例，十二指肠恶性肿瘤7例，胆总管下端肿瘤8例。3例患者术前腹部增强CT检查提示胰头肿瘤紧贴或包绕门静脉或肠系膜上静脉，致使管腔狭窄，但未侵犯肠系膜上动脉。

1.2 手术方法 所有手术均由同一手术团队完成。患者取仰卧位，全身麻醉。手术采用“5孔法”LPD路径，“V”字形套管分布：脐下10mm直径套管用于放置30°腹腔镜；右侧腋前线肋缘下2cm及腹直肌外缘脐上2cm水平分别置入5mm及12mm直径套管；左侧腋前线肋缘下2cm及腹直肌外缘脐上2cm置入5mm直径套管。

患者术中头部抬高20°。手术操作步骤：（1）先行腹腔镜探查，排除腹膜、肝脏等转移性肿瘤；（2）解剖肝十二指肠韧带，显露肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉；（3）于根部夹闭胃十二指肠动脉后离断，显露门静脉；（4）游离Kocher切口，翻起胰头部；（5）打开胃结肠韧带，在胰腺下缘解剖显露肠系膜上静脉，贯通胰后隧道；（6）考虑可以腹腔镜下切除后，切除胆囊，夹闭肝总管后离断，清扫肝十二指肠韧带淋巴结；直线切割闭合器离断胃，离断空肠，分离十二指肠系膜，将已离断的近端空肠经肠系膜上血管后方推向右侧。用超声刀离断胰腺颈部，沿肠系膜上动脉逐步离断胰腺钩突；（7）术中标本常规进行冰冻切缘检查，确保切缘阴性；（8）消化道重建采用Child方式，胰管内置入合适硅胶管，起初5例采用套入式胰肠吻合，后21例采用胰管对黏膜吻合，胆肠采用连续缝合，胃肠应用切割闭合器行侧侧吻合；（9）腹腔冲洗止血后，胆肠、胰肠吻合口各置入引流管1根。

其中2例采用PV-SMV切除，全腹腔镜下重建。在上述过程中，强调“动脉优先”和“钩突优先”的原则：游离胰十二指肠标本，离断胃，离断空肠，游离胰头及十二指肠。向上提拉第一空肠袢，按从尾侧向头侧的方向游离胰腺钩突，此时，整个胰十二指肠标本除与受侵静脉相连外全部游离。使用非创伤性血管夹分别夹闭PVSMV，切除受侵静脉，移除标本；静脉吻合重建使用两点法，4-0 Prolene先后壁从右向左连续缝合（缝合过程中吻合口局部肝素化），前壁使用同样方法，2根线最后于血管右侧预留扩展环后打结，检查血管吻合质量和吻合口张力。

1.3 观察指标 观察并记录患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、术后病理学检查结果及术后短期疗效。

1.4 随访 患者术后6个月内每月门诊或电话随访，6个月以后每3个月随访1次。随访时间截至2016年9月。

2 结果

2.1 术中情况 26例患者均在腹腔镜下完成手术，无一中转开腹。1例患者术中损伤肠系膜上动脉，在腹腔镜下用4-0 Prolene缝线缝合，出血1 000ml。患者手术时间350～860（451±82min），术中出血量100～1 000（295± 125）ml。1例患者肿瘤侵犯门静脉，完成线性切除。完成2例肿瘤侵犯的PV-SMV切除和重建，平均静脉阻断时间32.5min。

2.2 术后情况 患者住院时间11～72（25.5±14.6）d，无围术期死亡。术后发生并发症患者14例（53.8%），其中因腹腔内出血，术后行开腹手术1例，证实为胃左动脉1个小破口出血；出现胃排空障碍3例；术后发生胰瘘8例，A级胰瘘5例，B级胰瘘3例；出现胆瘘5例（其中3例合并胰瘘）。2例PV-SMV切除重建者并无围术期吻合口狭窄、静脉血栓形成、出血、吻合口渗漏和胃排空障碍。

2.3 术后病理及随访 患者术后病理学检查确诊胰头腺癌10例，十二指肠乳头癌7例，胆总管下段癌8例，导管内乳头状瘤1例。病灶直径1～9（3.5±2.1）cm；检出淋巴结5～37（18.5±7.8）枚。R0切除25例（96.2%）。26例患者均获得随访，患者生存时间为2～27（中位数19）个月；截至随访末期，12例患者存活，其中7例未见肿瘤明显复发，5例有复发，带瘤生存，其余14例患者生存时间2～18（中位数14）个月。

3 讨论

LPD由Gagner等[1]在1994年首先描述，从那时起，LPD只在少数患者中尝试，并且有较高中转开腹比例（30%）[2]。LPD的安全性和可行性一直受到怀疑。随着腹腔镜器械，尤其是超声刀、切割闭合器的发展，腹腔镜术者手术技术的提高，LPD在一些大的医学中心逐渐常规开展。LPD的大量开展得益于该术式学习曲线的完成。鲁超等[3]认为30例左右学习曲线后，手术时间可逐步缩短，临床疗效稳步提升。手术时间和术中出血量是LPD能否顺利开展的重要指标，本组26例患者手术时间、术中出血量和国外多中心1 302例开腹手术的时间相近，出血量较开腹手术少[4]。而大样本Meta分析表明，LPD虽然手术时间较长，但术中出血量少，术后恢复快[5]。Croome等[6]报道的108例LPD和214例开腹胰十二指肠切除术（OPD）资料显示，两者术后严重并发症发生率、B/C级胰瘘率及病死率方面比较无统计学差异。相比OPD而言，LPD具有住院时间短，意外再入院率更低等优点[7]。国内张亚武等[8]报道了26例LPD和34例OPD，两者复发率、转移率及病死率比较均无统计学差异。

LPD是普外科难度较大的手术，学习曲线较长。完全腹腔镜下联合PV-SMV切除的胰十二指肠切除术手术无疑更加增加其难度。2011年，Kendrick和Sclabas[9]首先报道了11例LPD联合血管切除重建。至2014年，该团队病例数增加至31例，其同事Croome等[10]比较了2007至2013年31例全腹腔镜下联合主要血管切除、重建LPD和58例联合主要血管切除、重建OPD的资料，LPD组4例中转开腹，术中出血量更少、住院时间更短，术后病理学检查证实R0切除率更高、切除淋巴结数更多，两者在平均手术时间、并发症发生率和病死率方面比较无统计学差异。本中心为完成完全腹腔镜下联合PV-SMV重建的胰十二指肠切除手术，做了充分的准备工作：（1）本中心于1996年开展腹腔镜手术，是中国较早开展腹腔镜手术的中心，积累了丰富的腹腔镜技术和经验，已经常规开展LPD；（2）对于腹腔镜下血管吻合的技术，开腹手术经验的积累结合腹腔镜的特点，术前制订好血管吻合的规范流程，使得吻合可以按部就班的进行，保证手术顺利完成；（3）在前期大量腹腔镜手术经验积累，加上动物模型的训练。在此之前，笔者团队完成了1例腹腔镜下门静脉线性切除修补的手术，积累了一定的经验。本研究中完成PLD下2例PV-SMV切除重建者，无明显并发症，均顺利出院。

LPD的可行性和安全性已经得到医学界的认可，已成为世界上较大的胰腺中心的常规术式；对于腹腔镜下胰腺恶性肿瘤浸润大静脉的手术治疗，没有得到广泛推广，究其原因，笔者认为有以下几点：（1）恶性肿瘤浸润门静脉的情况出现，说明疾病已经处于局部晚期，手术部位解剖游离十分困难；（2）在有限的时间内完成腹腔镜下PV-SMV切除重建，技术难度高，一般外科医生难以掌握；（3）LPD联合大静脉切除的手术远期效果有待证明。

综上所述，LPD虽然手术复杂、难度大，如果能遵循外科微创治疗曲线，结合丰富开腹手术经验，该术式是安全可行的。对于能常规开展LPD来说，经过一定训练，合并大静脉切除重建也能安全实施。但本研究中只有2例PV-SMV切除重建者，样本量小，随访时间短，远期疗效有待于继续累积病例和增加随访时间来观察。

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2016-11-15）

（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-1904

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陈佰文，E-mail：chenbaiwen2003@sina.com