1例食管癌胃造瘘术后放疗伴高血压患者的护理

王佳敏 方伟虹

●护理园地

1例食管癌胃造瘘术后放疗伴高血压患者的护理

王佳敏 方伟虹

总结1例食管癌胃造瘘术后放疗伴高血压患者的护理体会，包括心理护理、高血压的护理（用药护理、健康宣教）、肠内营养的护理、口腔护理、放疗专科护理。

食管癌 胃造瘘 放疗 高血压 护理

我国是食管癌的高发地带，发病率和病死率分别为19.86/10万和15.80/10万[1]。放疗作为食管癌综合治疗手段之一，经常与手术或化疗联合应用[2]。经皮内镜胃造瘘是在内镜引导下，经皮穿刺留置胃喂饲管，达到人工肠内营养等目的。该技术操作简便，安全、创伤小，并发症少[3]。高血压是常见的慢性非传染性疾病之一，我国＞60岁老年人的高血压患病率将近50%；老年单纯收缩期高血压占高血压的比例＞60%[4]。本科收治了1例食管癌胃造瘘术后放疗血压控制不稳的患者，经有效的药物治疗和精心护理患者最终血压控制平稳，顺利完成放疗，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，男，74岁。因“进食梗阻感3个月，声音嘶哑1个月”于2015年10月14日收治入院。患者既往有高血压病史15年余，血压最高时可达190/100mmHg，血压服药控制尚可。患者3个月前无明显诱因下出现进食梗阻，并逐渐加重，仅能进食少量半流质，起病以来体重减轻3kg。患者入院时测量身高163cm，体重45kg，体温36.8℃，脉搏86次/min，呼吸18次/min，血压147/71mmHg。胃镜下病理活检报告食管中分化鳞状细胞癌。患者拟行根治性放化疗，以局部放疗为主。患者因外周静脉条件较差，予行右肘部PICC置管术。患者于23日行胃造瘘术，手术顺利。置入胃造瘘管1周后开始行放疗，放疗总剂量7 000cGy/35F。在放疗后程患者出现头痛、头晕，血压居高不下，最高达180/95mmHg，严重影响放疗的实施，通过调控降压药物的剂量，严格按时服药、心理护理等措施，患者血压逐渐稳定，最终完成放疗康复出院。

2 护理

2.1 心理护理 患者进食梗阻明显，听力下降，加之放疗开始后咽喉疼痛，血压增高，心情紧张、焦虑、悲观。护士是患者入院后接触最多的人员，对于患者入院后的生活、情绪、住院适应性、术后恢复以及术后并发症发生率都有着至关重要的作用[5]。针对患者的具体情况，护士长利用自己心理咨询师的特长给予积极心理疏导，减轻患者的焦虑情绪，使患者对医护人员产生信任感；通过与患者交谈，挖掘导致患者产生负性情绪的心理机制，并针对性地进行宣教、疏导，帮助患者正确识别和阻断负性自动思维，提高患者对病因、症状的认识程度[6]；责任护士常进病房看望患者，评估饮食、服药、夜间睡眠情况等，在患者耳边询问舒适度、不良反应，在治疗前耐心与其交流、解释，得到其理解后再实施。在医护人员的鼓励和帮助下，患者随着病情逐渐稳定，能够主动和医护人员、病友交谈，出院时微笑与大家道别。

2.2 高血压的护理

2.2.1 用药护理 责任护士每日按时提醒并协助患者服药，把药物研磨成粉状，溶解于水后经滤网过滤后再用注药器进行管饲。在放疗剂量至4 200 cGy时患者出现头晕、头痛，连续3d收缩压170～186mmHg，舒张压70～88mmHg。责任护士遵医嘱给予乌拉地尔针12.5mg微量泵缓慢静脉推注，使患者血压维持在140/60mmHg。责任护士给予患者跌倒评分5分，通知患者家属并签署高危跌倒告知书，做好高危跌倒的标识、安全宣教，班班评估；监测血压3次/d。患者经造瘘管服药需借助输注营养液的重力型滴管，由于注药器与造瘘管无法直接连接，护士于每日6：00将重力型滴管连接于造瘘管，以便及时给药。然而之后患者收缩压仍保持在160～180mmHg水平，遵医嘱予盐酸贝那普利10mg、螺内酯20mg、氢氯噻嗪25mg管内注药，2次/d，后血压趋于平稳，收缩压维持在140～160mmHg，舒张压70～80mmHg，患者头痛、头晕也有所缓解，跌倒评分4分。护士在做好定时注药的同时严密监测血压变化，观察药物疗效与不良反应，倾听患者主诉，如有异常情况立即通知医生，防止高血压危象的出现。

2.2.2 健康宣教 患者高血压期间限制钠盐摄入，保持情绪稳定，指导家属避免注食油腻的汤汁；每次服降压药后1h予测量血压1次，观察降压效果；仔细询问患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适。患者右上肢有PICC置管不便测量血压，护士均在左上臂测量；向患者解释高血压的诱发因素、老年高血压的特点及有效降压指标，即舒张压下降＜10mmHg，但降至正常或下降10～ 19mmHg，或收缩压下降＞30mmHg[7]。患者能理解且依从性良好。

2.3 肠内营养的护理 造瘘术后6h给予温开水20ml灌注。次晨开始滴注瑞能肠内营养液，剂量逐渐增加。患者考虑瑞能价格太高，经营养科会诊给予医院自制高蛋白营养液（2 000kCal）输注，输注温度39～42℃。家属每日给予鱼汤、肉汤、果汁等输注。患者滴注营养液期间、注药及注食前后均用20ml温开水脉冲式冲洗管道。患者管饲期间出现过营养液滴注缓慢（＜30滴/min）的情况，用温开水冲洗管道后速度达50滴/min，排除管路通畅无堵塞，考虑与营养液稠厚有关，后在无明显并发症的情况下，给予温开水冲洗1次/4h，未再发生滴注缓慢现象。患者住院期间管路固定妥当，未发生脱管，未出现胃肠道不适症状，造瘘口予2/周换药，未发生局部感染情况。

2.4 口腔护理 患者进食以造瘘口管饲为主，口腔唾液分泌减少，黏膜干燥，且长期使用抗生素，为预防真菌感染，予2.5%碳酸氢钠溶液3次/d漱口。护士每日观察患者的口腔黏膜有无破损及白膜，有无异味；口唇干裂时用润唇膏外涂；予早晚海绵刷刷牙。患者放疗后期出现咳嗽、咳痰，遵医嘱予氧气雾化治疗，3次/d，15～ 20min/次，以达到稀释痰液、扩张支气管等作用，同时予叩背，协助患者咳痰。患者雾化治疗后口腔干燥明显，考虑主要与放疗或雾化的稀释用0.9%氯化钠注射液有关，遂更换为灭菌注射用水后患者主诉口干较前有好转。

2.5 放疗专科护理 做好放疗常规护理，向患者进行放疗宣教，放疗开始穿棉质宽松内衣，放疗区禁用沐浴露及肥皂水，只用棉质毛巾清水沾洗；剪短指甲，放疗区皮肤禁止搔抓；每周监测血常规及体重；每天监测生命体征，严密观察病情变化，如脉搏细速、血压下降、饮水呛咳、大便颜色变黑等，防止放疗后食管出血、食管穿孔等并发症的发生。

3 小结

老年食管癌晚期患者一般采用放疗、化疗等姑息治疗方法，主要目的是控制局部病变，减轻患者进食梗阻状况，提高生活质量。老年患者基础疾病比较多，特别是高血压，在做好放疗专科护理的基础上，也要切实加强高血压的管理，高血压的治疗不仅在于控制血压，还应控制24h的血压，同时要选择适合高龄患者的长效制剂及控制交感张力的降压药物，以减少心脑血管事件的发生[8]。除了药物控制，护士更要做好细节管理工作，保持患者情绪稳定，按时用药，保持口腔舒适等，以保障患者顺利完成放疗。

[1] 陈万青,张思维,郑荣寿,等.中国肿瘤登记地区2007年肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤,2011,20(3):162-169.

[2] 刘风侠,张瑞丽,李慧娟,等.食管癌患者放疗相关性症状簇对其生活活动功能影响的研究[J].中华护理杂志,2012,47(8):709-712.

[3] 江家赞,程宏辉,梁晓海.经皮内镜下胃造瘘术临床应用[J].实用医学杂志,2011,27(14):2621-2622.

[4] 中华医学会老年医学分会,中国医师协会高血压专业委员会.老年高血压特点与临床诊治流程专家建议[J].中华高血压杂志,2014, 22(7):620-621.

[5] 王红霞,王旭阳,陈丽莉,等.认知心理干预对垂体瘤患者心理障碍影响的研究[J].护士进修杂志,2013,28(2):101-103.

[6] 张渝,王晓璐.老年胃癌患者化疗期心理干预措施及其效果[J].解放军护理杂志,2010,27(2B):259-261.

[7] 韦柳丽,黄金姣,卢雪梅,等.护理干预对门诊高血压患者服药依从性影响的研究[J].护士进修杂志,2015,29(16):1505-1506.

[8] 陈茜.氨氯地平对老年高血压血压晨峰的疗效观察及健康教育[J].护士进修杂志,2013,28(14):1306-1307.

2016-01-12）

（本文编辑：李媚）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14.2016-72

310022 杭州，浙江省肿瘤医院胸部放疗科

王佳敏，E-mail：398715675@qq.com