系统性硬化误诊特发性水肿1例

施秀阳 吴华香 戴红蕾 方力争

●病例报告

系统性硬化误诊特发性水肿1例

施秀阳 吴华香 戴红蕾 方力争

患者 女，54岁。因“双手、双足、面部肿胀，皮肤变硬1年”于2009年10月20日收治入住浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科。患者1年前无明显诱因下出现双手、双足、面部肿胀，伴有双手远端指间、近端指间、双腕、双踝关节等肿胀、疼痛，伴有手指、足趾阵发性刺痛，双手遇冷变白、变紫现象；10个月前渐出现双手、双足、颈前、胸前皮肤发亮、紧绷、变硬，双手握拳困难，双手前臂皮肤色素沉着，无明显口干、眼干，无反复口腔溃疡，曾至当地医院就诊，诊断考虑“特发性水肿”，予活血等对症治疗（具体不详）症状无缓解；3个月前出现腹部皮肤变厚、变硬，食欲下降，有时伴有吞咽困难，无胸闷、心悸，无皮疹及皮下结节，为进一步诊治来本院，门诊收住入院。

患者既往史无殊。入院查体：生命体征平稳，全身浅表淋巴结未触及肿大，心、肺查体无殊。面具脸，颈前、胸前皮肤发亮、增厚、变硬，双手、双足、腹部皮肤增厚、变硬，双手握拳困难，双手、前臂皮肤色素沉着，右下肢静脉曲张。辅助检查：血常规：PLT 328×109/ L；尿常规：尿白细胞微量；生化：ALT 120U/ L、AST 143U/L、TG 2.585mmol/L、TC 5.25mmol/L。免疫球蛋白G（IgG）2 250mg/ dl，抗核抗体（ANA）1∶320，颗粒型，抗可溶性抗原（ENA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗心磷脂抗体（ACA）阴性，抗链球菌溶血素O、类风湿因子、补体4、补体3、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）无殊，HCV抗体、HIV抗体、结核抗体均阴性，铁蛋白218.5ug/L，肿瘤标志物：CA-125、CA-153、CA19-9、AFP、CEA、甲状腺功能、凝血谱全套正常。胸部X线检查：肺纹理稍增多，主动脉迂曲。心电图正常。心脏彩超检查：轻度二尖瓣、三尖瓣反流。B超检查：泌尿系统未见明显异常，胆囊多发小息肉。诊断：系统性硬化（systemic sclerosis，SSc）。患者符合1980年美国风湿病协会（ACR）SSc分类标准和2013年ACR/欧洲抗风湿联盟（EULAR）SSc分类标准。

本院予以患者低分子右旋糖酐针、丹参针改善微循环，多烯磷脂酰胆碱胶囊护肝治疗。经治疗后患者自觉双手、双足、腹部皮肤较前变软，双手握拳较前好转，症状好转出院。

讨论 SSc是一种原因不明的系统性自身免疫病，皮肤的早期表现中最常见的是雷诺现象和隐袭性指端、面部肿胀。SSc的早期由于血管周围炎症细胞的浸润，毛细血管扩张及其后毛细血管分叉的微血管内皮细胞的损伤[1]，致使血管通透性增加，血管内液体渗出至血管外，组织间隙过多的液体积累可引起全身弥漫性水肿。该患者皮肤改变处于肿胀期时曾至当地医院就诊，误诊为“特发性水肿”。

实验室检查ANA阳性率高，核型为斑点型和核仁型。其中抗Scl-70抗体被认为是特异性抗体。1980年ACR提出的SSc分类标准其灵敏度和特异度仅分别是0.75和0.72[2-3]。对于早期SSc和局限性皮肤型SSc的诊断缺乏灵敏度，易导致漏诊、误诊[4-5]，进而导致疾病的进一步进展。为此欧洲硬皮病临床试验和研究协作组提出了“早期硬皮病”的概念和诊断，但该诊断标准又与未分化结缔组织病和混合结缔组织病难以鉴别，这又为系统性硬化症的早期诊断提出了巨大的难题[6]。为了能够早期诊断，早期治疗，从而提高患者的生活质量，2013年由ACR和EULAR组成的联合委员会共同制定新的SSc分类标准[2-3]。新的分类标准采用项目评分加和的方式，最高评分为19分。当患者的累计得分≥9分时可以诊断为SSc。该分类标准将具备手指皮肤增厚并渐近掌指关节者即可确诊为SSc患者。如果没有类似的临床表现，需应用具备不同权重的另外7条附加条目再次对此类患者进行评分；相较于1980年的分类标准，多了免疫学标准，并采取了评分的形式，更有利于疾病的早期明确诊断。新分类标准的灵敏度和特异度分别是0.91、0.92，比1980年ACR分类标准具有更高的灵敏度和特异度。对于早期的SSc（病程≤3年）2013年新的分类标准的灵敏度和特异度分别是0.91和0.90[7]，而根据新的分类标准，所有依照1980年ACR分类标准的SSc者均可归类为SSc患者，新标准可使更多患者得到早期诊断，及早治疗。但该分类诊断标准也存在一定的不足，特别是一些混合性结缔组织病患者（如同时存在手指远端的皮肤硬化、雷诺现象、肺间质病变）也可能依据此标准诊为SSc，且2013年ACR/EULAR SSc分类标准主要来源于北美和欧洲的人群，尚未在不同的种族中得到验证，故此标准的临床应用还有待进一步验证。

治疗上，一般治疗包括戒烟，手足避冷保暖，避免使用加重病情的药物，如β-受体阻滞剂。血管扩张剂可扩张血管、改善微循环，包括潘生丁、小剂量阿司匹林及中药丹参注射液，可以降低血液黏滞性，改善微循环。对病情较重的患者，联合使用糖皮质激素、环磷酰胺、青霉胺及抗凝、扩张血管药物。糖皮质激素可减轻早期或急性期皮肤水肿，但不能阻止皮肤的纤维化。糖皮质激素对合并炎性肌病、间质性肺部疾病的炎症期有一定疗效；对晚期特别是有氮质血症的患者，糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，故禁用。有关节病变者加用甲氨蝶呤、雷公藤治疗有效。

本例患者皮肤改变处于肿胀期时曾至当地医院就诊，诊断考虑“特发性水肿”。特发性水肿是一种水盐代谢紊乱的综合征，发病机制尚不清楚，多发于 20～50岁生育年龄的妇女，表现为眼睑颜面及躯干四肢轻中度浮肿，常因劳累、精神郁怒及经期加重。特发性水肿诊断是排他性诊断，必须排除引起水钠潴留的已知病因，如心脏、肝脏及肾脏等疾病以及药物性水肿、结缔组织病后才能诊断。SSc早期最突出的表现往往为软组织肿胀而非皮肤硬化[8]。当患者因肢体肿胀就诊时，临床医生除考虑常规引起水肿的原因如心源性、肝源性、肾源性、低蛋白血症、甲状腺功能低下等常见原因外，需考虑结缔组织病、SSc皮肤早期肿胀期改变的原因，不可轻易诊断特发性水肿，失去早期治疗的机会，延误病情，疾病进展。

[1] Frech T M,Revelo M P,Drakos S G,et al.Vascular leak is a central feature in the pathogenesis of systemic sclerosis [J].J Rheumatol,2012,39(7):1385-1391.

[2] van den Hoogen F,Khanna D,Fransen J,et al.2013 classification criteria for systemic sclerosis:an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum,2013,65(11): 2737-2747.

[3] van den Hoogen F,Khanna D,Fransen J,et al.2013 classification criteria for systemic sclerosis:an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative [J].Ann Rheum Dis,2013,72(11):1747-1755.

[4] Lonzetti L S,Joyal F,Raynauld J P,et al.Updating the American College of Rheumatology preliminary classification criteria for systemic sclerosis:additionof severe nailfold capillaroscopy abnormalities markedly increases the sensitivity for limited scleroderma[J].Arthritis Rheum,2001,44(3):735-736.

[5] Hachulla E,Launay D.Diagnosis and classification of systemic sclerosis[J]. Clin Rev Allergy Immunol,2011,40(2): 78-83.

[6] 中华医学会风湿病学分会.系统性硬化病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志, 2011,15(4):256-259.

[7] Frank van den Hoogen,Dinesh Khanna, Jaap Fransen,et al.Classification Criteria for Systemic Sclerosis:An ACR-EULAR Collaborative Initiative[J].Arthritis Rheum,2013,65(11):2737-2747.

[8] Hachulla E,Launay D.Diagnosis and classification of systemic sclerosis[J]. Clin Rev Allergy Immunol,2011,40(2): 78-83.

（本文编辑：李媚）

中国科协印发科技工作者自律规范：坚持四个“自觉”坚守四条“底线”

为弘扬科学精神，中国科学技术协会2017年7月13日印发《科技工作者道德行为自律规范》。近年来，我国科技发展取得举世瞩目的成就，也暴露出一些问题。2015年以来，我国科技界接连遭遇国外出版集团较大规模的集中撤稿，造成恶劣社会影响，国际声誉受到直接冲击。撤稿事件反映出我国少数科技工作者缺乏自律意识，底线意识不强，在名利诱惑面前心态失衡。

自律规范要求广大科技工作者严于自律，坚持自觉担当科技报国使命、自觉恪尽创新争先职责、自觉履行造福人民义务、自觉遵守科学道德规范，坚守反对科研数据成果造假、反对抄袭剽窃科研成果、反对委托代写代发论文、反对庸俗化学术评价等四条“底线”，肩负起推动创新驱动发展、建设世界科技强国的历史重任。

自律规范明确反对委托代写代发论文。要求科技工作者遵循论文撰写和发表规范。反对以粗制滥造和低水平重复论文挤占浪费学术资源，共同抵制学术论文发表中第三方中介机构投机取巧谋取利益的不端行为，反对委托“第三方”代写代投论文、对论文内容进行实质性修改、提供虚假同行评审人信息或评审意见，维护好中国科技工作者的社会形象和学术尊严，提升中国科学家的国际声誉。

自律规范明确反对压制学术民主和学术自由，反对滥用学术权力徇私舞弊利益寻租，反对学术评价中唯论文数量、唯SCI等不良倾向，反对行政化官本位等非学术因素影响评价，反对拉关系送人情，暗箱操作，亵渎学术尊严。

中国科协要求各全国学会、地方科协和高校科协、企业科协组织科技工作者深入学习自律规范，加强自律监督；进一步改革完善科技评价体系，为科技工作者创新创业提供良好的政策和环境保障；积极指导推动高校、科研院所、医院等建立学术道德委员会等内设机构，健全科研诚信制度规范，加大学术不端行为调查处理力度。

2016-06-12）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.14. 2016-879

310016 杭州，浙江大学医学院附属邵逸夫医院下沙院区全科医学科（施秀阳）；浙江大学医学院附属第二医院风湿科（吴华香）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院全科医学科（戴红蕾、方力争）

方力争，E-mail：lizheng.f@163. com