Ⅳ型复拇指初次术后畸形的矫治

杨国志?李振武?李志安

[摘要] 目的 探讨小儿WasselⅣ型复拇初次术后畸形的矫正方法。方法 自2002年2月～2011年12月Ⅳ型复拇初次术后残留畸形35例患者（37指），以McBride为基本理论依据治疗掌指关节软组织畸形，对于掌骨头关节面偏斜者，行掌骨头近端“V”形截骨。通过多个”Z”样皮瓣可矫正拇指桡侧软组织缺损。结果 35例37指，术后进行6个月～5年随访，按TAM评定法优良率为100%，拇指外形及功能均取得满意效果。结论 Ⅳ型复拇初次术后畸形通过良好的手术设计及方法仍然可取得较好疗效。

[关键词]复拇指畸形；掌指关节；软组织缺损

[中图分类号] R622 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）06-183-02

复拇指畸形是先天性多指畸形中最常见的类型之一，其发生率为0.08‰～0.18‰[1-2]，治疗目的是改善拇指的外形和获得一个良好的功能[3]。拇指在手部功能中约占将近一半的功能，可见，复拇指畸形患者对于改善复拇指的功能是非常迫切的。本科从2001年3月～2012年3月共治疗Ⅳ型[4]拇指多指畸形简单切除术后后遗畸形35例共37指，以Mc Bride方法[5]为理论基础来治疗，术后拇指功能和外形得到明显改善，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例35例共37指，均为拇指多指畸形简单切除术后后遗畸形，男患者19例共计20指，女患者16例共计17指，患者年龄2～12岁，初次手术时间患者年龄：1/12～7岁。第一次手术与到我院手术时间为18个月～10年，平均（78±9）个月。

1.2 临床表现

拇指大小及形态不良，末节指骨桡偏，横向直径变小，掌指关节处桡侧膨大，掌指关节不稳定；指间关节屈曲活动时畸形更加明显，拇指末节不能用指腹做对掌活动，拇指伸直时力量明显下降。

1.3 手术方法

在拇指桡侧做多个“Z”样皮瓣，切口远端达到末节指骨近端，近端达到第一掌骨中段，皮瓣前后端近拇指掌背侧中线位，画线后切口皮肤，筋膜，因肌腱，神经，血管变形防止切断上述组织；显露原初次术后残留的拇长伸肌腱残端，将缩回掌骨头的拇短展肌和大鱼际肌止点作为一个整体剥离，修整掌指关节多余的骨性组织，并使掌指关节面对位对线良好；将拇收肌腱在拇指近节指骨止点转位于掌骨头尺背侧缝合。复位掌指关节，将原初次术后残留的拇长伸肌腱残端缝合于现有的拇长伸肌腱上，掌指关节恢复到正常的对位、对线关系，拇短展肌和大鱼际肌止点重建于近节指骨的桡侧，稳定掌指关节；继续向掌侧分离、显露拇长屈肌腱，如有异常，则进行止点调整处理。拇指末节矫正后，可将“Z”样皮瓣的中间皮瓣转位修复皮肤缺损。

正位X线片上测量第一掌骨是否弯曲成角，如大于20°，需要行掌骨远端截骨。行骨膜下剥离，然后作“V”形截骨，截骨后将拇指矫正至伸屈肌腱位于手指的掌背侧中央位[6]，用相应粗细克氏针固定截骨部位。

1.4 术后处理

术后防止皮瓣坏死，感染，观察指端血运。术后12 d拆线，骨折愈合后拔出克氏针，被动活动掌指关节及指间关节，6周后开始主动功能锻炼。

2 结果

本组术后随访半年至5年，平均（32±7）个月，32例33指拇指外形明显改善，拇指活动无异常，指甲外形略小；掌指关节及指间关节稳定，无瘢痕增生影响功能，拇指伸屈、外展、对掌功能良好，按TAM系统评定法[7]进行关节功能评定，优30例31指（86%），良5例6指（14%），优良率100%。

3 讨论

Ⅳ型拇指多指畸形简单切除术后后遗畸形，是由于掌指关节对位对线不佳，肌腱走行改变，软组织结构不良造成的[8]。根据Ⅳ型复拇指初次术后畸形的病理学改变，以McBride方法为基本理论依据指导治疗该畸形。复拇指治疗时机选择可影响术后拇指功能和外观。不同分型的拇指多指畸形，其治疗时机和方法有所不同。对于简单的复拇指畸形，复生指与主指间是漂浮指关系的可早期将复生指切除，局部皮肤软组织修整即可[9]；对于涉及到骨骼，关节与肌腱多指指畸形的治疗，魏宝富等[10]认为6个月～1.5岁为手术时机，最迟推迟到3岁，可以获得良好的拇指外形及功能[11]。张君丽等[12]认为合并需要做肌腱转位，功能重建者则需要等到能配合术后手部功能锻炼的时间（8岁以后）。在2岁至学龄前手术，可以很好配合手术，术后较易配合功能锻炼，而且此阶段是手部骨骼塑形和功能重建的关键时期，对手部发育较好 [13]，而对于初次术后残留的畸形，一般越早矫治效果越好。

掌骨的截骨问题是个比较复杂的问题，需依据掌指关节的对位、对线，指骨与掌骨间的关系来判断。如果掌指关节对位，对线，关节间隙平行，无关节膨大或，关节面大小不适应的，不需要截骨；反之，则需要修整关节面或做对线对位矫正骨骼。初次术后Ⅳ型复拇指存在旋转畸形。传统的截骨位置及方法为掌骨远端干骺端桡侧楔形截骨[6]，这种截骨可以矫正掌骨桡偏畸形，但不能矫正拇指的旋前畸形。本组7例8指病例，在关节囊和副韧带以近侧，行骨膜下剥离掌骨中远段，在掌骨的桡侧做“V”形截骨，“V”形位于掌骨头，而尖端在掌骨干侧，截骨方向为从桡侧向尺侧，截骨后把掌骨头向尺侧平移3 mm，同时做旋后5°～10°，修去掌骨尖端多余的骨组织，三维矫正掌骨头，使拇指肌腱，血管，神经等位于正常的解剖位置，行相应直径的克氏针固定截骨部位。该截骨方法，不影响关节的活动度，不过分干扰关节，松质骨部位，血运佳，截骨Ⅰ期愈合。如果指间关节屈曲活动时仍存在畸形，通过软组织手术仍无法矫正，则需要进行近节指骨远端截骨，来改善畸形。

复拇指初次后遗畸形，往往会发现拇长伸肌腱消失，或薄弱，术中如果无法找到残留的拇长伸肌腱，而术前伸拇力量较弱，则需要取食指固有伸肌腱代拇长伸肌腱，重建伸拇功能。拇长屈肌腱往往存在止点异常，通常止于拇指末节指骨的桡掌侧，屈曲获得时，拇长屈肌腱呈弓玄状，加重了拇指指间关节畸形，使拇指末节桡偏，旋前，同时发现有部分肌腱纤维与背侧的拇长伸肌腱相连，切断伸屈肌腱间相连的部分，将拇长屈肌腱桡侧一半肌腱止点切断，保留尺侧半，将桡侧半止点缝合固定于尺侧半止点上，重建屈拇功能。

[参考文献]

[1] 洪光祥，王炜.手部先天性畸形[M].北京：人民卫生出版社，2004：53.

[2] 于亚东，郭清，邵新中，等.龙虾钳样复拇畸形的治疗[J].中华手外科杂志，2006，22（4）：233.

[3] Green DP，Hotchkiss RN，Pederson WC，et al.Greens operative hand surgery[M].5th ed.Philadelphia：Churchill Livingstone，2005：1445-1468.

[4] 邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2005：1184-1185.

[5] 卡内尔，贝蒂著，王岩译.坎贝尔骨科手术学[M].北京：人民军医出版社，2009：3501-3508.

[6] 杨志明.骨科常用手术技巧[M].北京：人民军医出版社，2006：390.

[7] 潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.

[8] Andrew JG，Sykes PJ.Duphcate thums A survey of results in twenty patients[J].The Joumal of Hand Surgery，1988，3（1）：50-53.

[9] 梁丽荣，谭岩，赵维彦，等.先天性多拇畸形的临床分型与治疗[J].中国妇幼保健，2009，24（11）：1511-1512.

[10] 魏宝富，陈阳，孙艳艳，等.复拇指畸形的矫治及并发症预防[J].山东医药，2005，45（12）：48.

[11] 杨钧，路来金，刘志刚.先天行多指畸形的治疗[J].中华手外科志，1997，12（3）：59.

[12] 张丽君，欧学海，朱一慧，等.由并指术后继发畸形的治疗探讨如何合理治疗并指畸形[J].实用手外科杂志，2009，23（3）：142-143.

[13] 白晨平.小儿复拇畸形的治疗[J].中国实用医药2008，3（2）：21.

（收稿日期：2013-02-18）