掌背动脉皮支皮瓣修复手指软组织缺损的效果观察

尹世海+万传俊+史清梅

[摘要]目的 探讨应用掌背动脉皮支皮瓣修复手指软组织缺损的方法和效果。方法 选择2013年3月～2016年3月收治入院的采用掌背动脉皮支皮瓣修复手指软组织缺损患者18例进行回顾性分析。结果 18例皮瓣完全存活，伤口Ⅰ期愈合；其中3例皮瓣远端表皮坏死，经换药后愈合。随访4～14个月，平均10个月，皮瓣色泽、外形、质地均良好，温度、触觉、痛觉存在，无臃肿，恢复大部分感觉功能，手指屈伸功能未受影响，按TAM法评价达健侧者占70%～85%。皮瓣位于掌侧者经缝合神经两点分辨觉可达7～10 mm（平均8.5 mm）。供区创面直接缝合13例，植皮修复5例，均Ⅰ期愈合，瘢痕增生不明显。伤指功能活动良好。结论 掌背动脉皮支皮瓣切取方便，血供可靠，不牺牲主干血管，是修复手指软组织缺损的良好方法。

[关键词]掌背动脉；外科皮瓣；手指；软组织缺损；显微外科手术

[中图分类号] R628 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）03（a）-0109-03

[Abstract]Objective To study the method and effect of dorsal metacarpal artery skin flap in repairing finger soft tissue defects.Methods From March 2013 to March 2016，18 patients with finger soft tissue defects who were admitted to the hospital and given dorsal metacarpal artery skin flap repair were retrospectively analyzed.Results 18 cases of flap were completely survived and the wound was healed at stage Ⅰ；among them，distal epidermal necrosis were observed in 3 cases of flap，and was healed after dressing.The patients were followed up for 4 to 14 months，with an average of 10 months.The flap color，shape and texture were good.Temperature，touch，pain were still existed.No bloat was seen.Most of the sensory function were recovered，and the finger flexion and extension function was not affected.According to TAM method，the healthy side was evaluated accounting for 70%-85%.Two-point-discrimination reached up to 7～10 mm （average 8.5 mm） via nerve suture in the patients with the flap located at the palm side.There were 13 cases of donor site sutured directly and 5 cases of skin-graft repair，with stage Ⅰ healing for all.Scar hyperplasia was not obvious.The function of the injured finger was good.Conclusion The dorsal metacarpal artery skin flap is a convenient method for cutting and collecting，with reliable blood supply and undamaged main vessel，which is a favorable method for the repair of finger soft tissue defects.

[Key words]Dorsal metacarpal artery；Surgical skin flap；Fingers；Soft tissue defect；Microscopic surgery

手指的皮膚及软组织缺损在临床上较常见，此类损伤常伴有骨、关节、肌腱等深层组织的损伤或外露，治疗需要皮辨露盖，其原则是尽可能保留患指的功能与外形[1]。临床上常应用带蒂皮瓣、逆行皮瓣、游离皮瓣等修复。掌背动脉皮瓣质地好，厚薄适中，可携带感觉神经，是修复手指近、中节软组织缺损的理想皮瓣。利用单块皮瓣修复单指软组织缺损的应用较多，而多块皮瓣修复多个手指软组织缺损的不多[2]。传统带掌背动脉逆行岛状皮瓣以手背主干动脉为蒂，易造成指伸肌腱或腱联合的破坏，术后易导致肌腱粘连，伸指功能活动受限。近年，临床对掌背动脉皮支的解剖进行了深入研究，提出了以掌背动脉皮支为蒂的掌背动脉皮支皮瓣。笔者应用该皮瓣修复手指皮肤缺损18例，探讨其效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2013年3月～2016年3月收治入院的采用掌背动脉皮支皮瓣修复手指软组织缺损患者18例（27指），男14例，女4例；年龄18～45岁，平均（32.3±3.5）岁；损伤性质：电刨伤6例，砂轮磨伤8例，滚筒碾压伤4例；受伤情况：示指背侧皮肤缺损5例，示指掌侧皮肤缺损2例，中指背侧皮肤缺损2例，中指掌侧皮肤缺损2例，环指背侧皮肤缺损2例，环指掌侧皮肤缺损2例，小指背侧皮肤缺损1例，小指掌侧皮肤缺损2例。手术时机均为急诊清创术后3～5 d，创面面积为2.2 cm×1.6 cm～5.5 cm×2.2 cm，平均4.2 cm×2.8 cm，其中1例伴有中指伸肌腱缺损，2例伴有示指伸肌腱缺损。皮瓣切取面积为3.0 cm×2.0 cm～5.2 cm×2.0 cm，平均4.2 cm×2.6 cm。修复方式：应用第2掌背动脉皮支皮瓣修复11例，第3掌背动脉皮支皮瓣修复3例，第4掌背动脉皮瓣修复4例。其中2例伸肌腱缺损均以第2掌背动脉皮支皮瓣携带示指固有伸肌腱修复。

1.2手术方法

1.2.1皮瓣设计 以掌背动脉皮支动脉为蒂的手背逆行岛状皮瓣的血管轴心线是由第2掌骨头桡侧缘及第2、3、4指蹼游离缘中点向手背的垂直线，旋转轴点位于指蹼前缘近侧1.5 cm，即掌背动脉远端皮支跨过伸肌腱联合注入掌背动脉。根据受伤手指的不同部位，选用不同掌背动脉在手背的轴心线，设计皮瓣的大小、形状、蒂部长度及移植组织的种类。

1.2.2手术步骤 沿轴心线切开蒂部皮肤、皮下组织，掀起深筋膜，在伸肌健联合远端找到掌背动脉远端皮支，辨认出掌背动脉后，向近端按皮瓣的设计切开皮肤、皮下组织和深筋膜，在深筋膜与伸肌腱周围组织、骨间背侧肌之间锐性分离，边分离边间断缝合皮下组织和深筋膜的边缘，以防止皮肤与筋膜分离，使蒂部带1.0 cm宽深筋膜组织。皮瓣解剖完毕，仅掌背动脉和掌背动脉远端皮支与皮瓣相连，用血管夹钳夹掌背动脉远端皮支近端的掌背动脉，见皮瓣边缘出血活跃，血运良好后，在掌背动脉远端皮支的近端切断并结扎掌背动脉。根据受区要求，逆行旋转180°，皮瓣经指蹼开放隧道，转移修复手指创面[3]。

2结果

本组18例皮瓣完全存活，伤口Ⅰ期愈合；其中3例皮瓣远端表皮坏死，经换药后愈合。随访4～14个月，平均10个月，皮瓣色泽、外形、质地均良好，温度、触觉、痛觉存在，无臃肿，恢复大部分感觉功能，手指屈伸功能未受影响，按TAM法评价达健侧者占70%～85%。皮瓣位于掌侧者经缝合神经两点分辨觉可达7～10 mm（平均8.5 mm）。供区创面直接缝合13例，植皮修复5例，均Ⅰ期愈合，瘢痕增生不明显。伤指功能活动良好。

3典型病例

患者，男，42岁，左手被电刨伤致中、环、小指损伤，中、环指近指间关节开放骨折伴伸肌腱断裂，近节指背皮肤软组织缺损，小指毁损。急诊术后5 d设计第2、4掌背动脉皮支皮瓣修复中、环指创面，皮瓣面积分别为2.0 cm×4.0 cm和2.5 cm×2.0 cm（图1A），供区予上臂尺侧全厚皮片植皮（图1B），术后皮瓣及植皮顺利成活。术后12个月随访，手指外形及功能满意（图1C）。

4讨论

4.1手术的适应证

多个手指软组织缺损处理较为棘手，其损伤往往较重，手指局部的皮瓣转移修复比较困难，需要远位的皮瓣来修复。常用方案有一期多个皮瓣修复或一期并指、皮瓣修复二期再分指。目前临床上多提倡一期多个皮瓣修复的方法，可供选择的皮瓣有带蒂皮瓣或游离足部分叶皮瓣。带蒂皮瓣操作简单手术风险小，缺点是需2次手术且皮瓣感觉不佳、色素沉着[4-5]。足部分叶皮瓣质地接近手部，可携带感觉神经，但足部损伤大和手术风险大是其缺点。多块掌背皮支皮瓣修复多个手指软组织缺损给此种损伤提供了一种手术方式，但手背因供皮面积有限及美观要求等，有使用限制。笔者认为最佳手术适应证为多指近、中节创面，创面面积不宜太大，且患者对美观要求不高，可以接受手背植皮瘢痕。

4.2手术的注意事项

手术应注意以下几点。①皮瓣旋转点要根据皮支发出部位灵活选择：传统的皮瓣旋转点位于指蹼游离缘近端1.5 cm处，在其近端约1.5 cm范围内多有皮支出现，特别是掌骨头、髁部连线中点会有掌背动脉返支发出，以这些皮支为旋转点可简化手术，在术前设计时皮瓣应该向近端多设计一些，为血管蒂留有余地[6]；②重视蒂部处理：蒂部旋转时务必不可张力过大，切忌用力牵拉皮瓣，皮瓣缝合应松弛；③切取皮瓣时，当切取第1个皮瓣后手背皮肤向两边回缩，切取后面的皮瓣时与术前设计的位置不一致，需要固定手背皮肤与术前设计皮瓣位置相匹配，否则会影响皮瓣切取[7]；④手背创面植皮时应在掌指关节屈曲位画样布取皮，且取皮面积比创面略大，伤口在掌指关节屈曲位包扎固定，以减少术后植皮挛缩，保证掌指关节屈曲功能[8-9]；⑤术后适当抬高患肢并消肿治疗，出现皮瓣血供变化及时处理，必要时拆除部分伤口缝线，减小局部张力，残留创面待消肿后二期缝合或换药愈合[10-12]。

皮瓣是利用掌背动脉在掌骨颈部的一管径较粗的返支向近端腕背动脉网的皮支相吻合而形成弓状血管链。皮瓣的解剖平面在深筋膜下，骨間肌肌膜的浅面及掌背动脉的近端[13-15]。由于掌背动脉走行于指伸肌健的下面，笔者采用在腱联合附近找出较粗大的返支，根据本组病例的出现率为100%，在掌背动脉返支的近端又结扎切断掌背动脉，沿掌背动脉的返支调整皮瓣的轴线，确定掌背动脉返支后进行皮瓣切取。这样切取的皮瓣无须切断伸肌腱联合及解剖到骨间背侧肌的表面。但掌背动脉及其返支较细小，需要有良好的显微外科操作技术。本组病例切取皮瓣面积最大为5.2 cm×2.0 cm，最小为2.0 cm×1.5 cm。15例患者的皮瓣切除后，可直接缝合；有3例皮瓣因患者肥胖、肿胀或皮肤弹性等因素，未能直接缝合。也有学者提出，掌背创面小于3.0 cm时，可以直接缝合。笔者则认为，主要应根据患者的个体情况而定，不能概念化。本组掌背动脉返支皮瓣所能切取的最大面积为5.5 cm×2.2 cm，与以掌背动脉为轴心的血管切除皮瓣无明显差异。血管蒂的长度可根据受区需要解剖到掌背动脉与指总动脉或指固有动脉的交通支，最远可覆盖指尖。掌背动脉远端皮支皮瓣，是以掌背动脉远端返支及其弓状血管链为轴心的供血动脉，位置表浅，手术操作简单易行，且保留了质地较好的掌背皮瓣，与受区手指相一致，皮下脂肪层薄，有感觉功能，可携带伸肌健、掌骨等组成的复合组织瓣移位，对手背伸肌腱影响较小，本组病例未出现肌腱粘连而影响伸肌功能的临床表现。因此，掌背动脉皮支皮瓣对手指软组织缺损的修复是一种实用、有效的方法。缺点是因手背部有线状或片状瘢痕而影响美观。

4.3手术优缺点

4.3.1优点 皮瓣切取平面在深筋膜浅层，操作简单，且不损伤肌腱组织；手背皮瓣供区创面宽度<3.5 cm可直接缝合；不牺牲主要动脉血管，损伤小；若需增加血管蒂长度，可在掌背动脉皮支注入点近端切断掌背动脉，形成以掌背动脉吻合支为蒂的皮瓣，以扩大应用范围[16]；皮瓣术后外形较好；神经缺损患指可行皮瓣内掌背皮神经倒置接合，无需另行神经移植：掌背皮瓣内伴行皮神经可与指神经接合，术后患指感觉恢复良好。手术操作简单易行，且手背皮瓣质地好，与受区手指一致，不臃肿，有感觉，修复多个手指软组织缺损手术一次完成，手术成功率高，是修复小面积缺损的较好方法。

4.3.2缺点 手背部线性瘢痕明显，皮瓣供区可设计改做“Z”形切口。

[参考文献]

[1]王培吉，董启榕，江波，等.第2、3掌背动脉皮支筋膜皮瓣修复手指中远节软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2011， 34（6）：447-449.

[2]林涧，郑和平，余云兰，等.指动脉背侧穿支蒂掌背筋膜皮瓣修复指腹缺损41例[J].中华显微外科杂志，2011，34（5）：405-406.

[3]张文龙，王增涛，高顺红，等.第二掌背动脉终末支双“n”形皮瓣修复拇指末节脱套伤[J].中华显微外科杂志，2013， 36（1）：65-67.

[4]刘刚义，席志峰，王从虎，等.多块掌背动脉岛状皮瓣修复多指皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志2012，26（10）：1265-1266.

[5]郑良军，郭翱，李俊，等.游离指动脉背侧皮支皮瓣修复手指指端缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36（2）：206-207.

[6]宋付芳，王文刚，刘圣光.（趾）甲皮瓣再造修复带甲床缺损的手（拇）指软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2014， 37（6）：590-592.

[7]张航，周绍勇，吴德生，等.手指指背动脉逆行岛状皮瓣修复手指端皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36（2）：200.

[8]李建宁，巨积辉，王强，等.游离胫后动脉穿支皮瓣修復手指软组织缺损七例[J].中华显微外科杂志，2014，37（3）：310.

[9]李国强，王夫平，周健辉，等.游离尺动脉腕上皮支上行支皮瓣修复手指损伤12例[J].中华显微外科杂志，2013，36（1）：85-86.

[10]马立峰，刘良皴，李木卫，等.游离第二趾胫侧皮瓣修复手指中末节皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2013， 36（6）：603-605.

[11]王英华，王增涛，李常辉.掌背动脉皮支皮瓣的临床应用解剖[J].山东医药，2006，46（15）：42-43.

[12]刘宇舟，寿奎水，糜菁熠，等.掌背动脉返支蒂筋膜皮瓣修复手指软组织缺损[J].中华手外科杂志，2013，29（1）：24.

[13]顾玉东.关于手部创伤治疗的几点意见[J].中华手外科杂志，2014，30（4）：241-242.

[14]张文龙，张子明，高顺红，等.改良掌背动脉穿支皮瓣修复手指软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志，2011，13（4）：332-335.

[15]梁钢，周永利，孙建平.改良掌背动脉逆行皮瓣修复手指Ⅳ度烧伤[J].中华烧伤杂志，2009，25（6）：462-463.

[16]王培吉，周忠良，江波.掌背动脉皮支蒂逆行筋膜皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2010，26（4）：195-197.

（收稿日期：2017-01-05 本文编辑：方菊花）