股前外侧穿支皮瓣对腕部、足跟部软组织缺损的修复效果

赵君海+傅东升+陈璇+阿里木·买买提

[摘 要] 目的：分析股前外侧穿支皮瓣对腕部、足跟部软组织缺损的修复效果，总结治疗体会。方法：回顾43例实施股前外侧穿支皮瓣移植修复腕部或足跟部软组织缺损患者资料，分析修复效果，总结治疗体会。结果：43例患者移植皮瓣均成活，1例术后4 d出现皮瓣边缘坏死，创面Ⅱ期愈合，其余42例创面均Ⅰ期愈合。患者供区均未见瘢痕、增生，下肢功能良好，受区皮瓣外形平整、厚度良好、质地佳，弹性、排汗功能正常。术后3个月受区感觉功能达S3级及以上者31例（72.09%）。结论：股前外侧穿支皮瓣修复腕部、足跟部软组织缺损具有供区隐蔽、简便实用的优势，对患者受区美观度及功能的恢复具有积极作用，可达到良好的修复效果。

[关键词] 股前外侧穿支皮瓣；腕部；足跟部；软组织缺损；修复

中图分类号：R658 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-093-03

DOI：10.11876/mimt201703038

手足外傷所致腕部、足跟部软组织缺损临床较为常见，多数患者合并肌腱、神经、血管等重要组织外露，游离植皮对创面的修复效果有限[1]。既往有学者将肌皮瓣用于腕部、足跟部软组织缺损的修复，但术后缺损部位臃肿明显，对患者手腕外观及足跟功能造成了一定影响[2]。随着显微外科技术的发展，股前外侧穿支皮瓣以其供区隐蔽性佳、解剖可操作性强、血管恒定蒂长、取皮范围大等优势，在软组织移植修复中得到了广泛应用[3]。为了解股前外侧穿支皮瓣对腕部、足跟部软组织缺损的修复效果，本研究对既往病例做了总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年2月—2015年2月收治的43例腕部或足跟部软组织缺损患者，均有明确外伤史，合并骨骼、肌腱、神经血管损伤或内固定物外露，不符合传统植皮、随意皮瓣修复与短缩缝合修复适应证[4]，自愿接受股前外侧穿支皮瓣移植修复治疗，排除合并心、肝、肾等脏器严重病变及皮瓣供区条件不良者。

术前彩超定位大腿前外侧血管穿支，自髌骨外缘至髂前上棘连线中点设计并切取皮瓣，沿皮瓣内缘全层切开皮肤，达阔筋膜后掀起皮瓣，将股直肌、股外侧肌间隙钝性分离，确认穿支血管与皮肤标志点对应，沿粗大皮支穿出点逆向分离肌肉内血管，采用双向会师法解剖股外侧肌内肌皮穿支，去除血管周围肌肉组织，掀起皮瓣、血管，检查血运，根据受区所需血管蒂长度修剪血管蒂、修薄皮瓣，移植至受区部位，显微镜下常规吻合血管、神经，留置皮瓣下半管引流，若供区创面宽度不足7 cm，可直接行减张缝合，反之需取中厚皮片植皮[5]。术后常规外固定并给予抗菌、抗栓、抗血管痉挛及镇静止痛药物，卧床7 d，禁烟酒，密切监测皮瓣性状变化。

1.2 效果评价

记录患者移植皮瓣成活情况、创面愈合情况、供受区美观度及感觉功能状态，分析修复效果。其中感觉功能状态于术后3个月时，参照英国医学研究会（BMRC）感觉功能评定标准进行评价[6]：S0：感觉缺失；S1：深感觉恢复；S2：部分浅感觉、触觉恢复，保护性感觉恢复，但存在皮肤感觉过敏现象；S3：浅痛觉、触觉恢复，保护性感觉恢复，且未见皮肤感觉过敏现象；S3+：在S3的基础上，定位能力恢复，两点分辨觉恢复；S4：感觉未见异常。

2 结果

2.1 修复效果

43例患者缺损面积5 cm×9 cm～13 cm×24 cm。缺损部位：腕部21例，足跟部22例；移植皮瓣均成活。1例术后4 d出现皮瓣边缘坏死，经加强换药、抗感染等对症处理后创面Ⅱ期愈合，其余42例创面均Ⅰ期愈合。随访时间

11 ～28个月，平均（13.60±4.11）个月，患者供区均未见瘢痕、增生，下肢功能良好，受区皮瓣外形平整、厚度良好、质地佳，弹性、排汗功能正常。术后3个月受区感觉功能评价：S1级7例，S2级2例，S3级9例，S3+级4例，S4级18例，未见S0级者，其中31例（72.09%）感觉功能达S3级及以上。

2.2 典型病例

患者1，李某，男，50岁，车祸伤致右手腕部皮肤缺损，缺损面积5 cm×9 cm，于伤后9 d行股前外侧穿支皮瓣修复治疗，术后25 d随访示：皮瓣完全成活，创面创面Ⅰ期愈合，供受区美观度满意，色泽、弹性、厚度良好，术后3个月受区感觉功能状态为S2级。见图1。

患者2，杨某，男，42岁，车祸伤致左足背皮肤缺损，缺损面积7 cm×18 cm，于伤后12 d行股前外侧穿支皮瓣移植修复治疗，术后21 d随访示：皮瓣完全成活，创面Ⅰ期愈合，供受区美观度满意，色泽、弹性、厚度良好，术后3个月受区感觉功能状态达S3+级。见图2。

3 讨论

在腕部、足跟部软组织缺损的修复中，不仅需注重肢体功能的恢复，还应重视受区美观度[7]。而传统修复存在单纯植皮无法有效修复肌腱、外露骨组织的弊端，且对皮瓣血管轴解剖的较高要求可能造成供区肌肉功能丧失、受区外形臃肿[8]，不适于腕部、足跟部软组织损伤的移植修复。

股前外侧穿支皮瓣以旋股动脉降支为血管蒂，以管径细小的皮肤穿支血管供血的轴型皮瓣，具有设计灵活、血供恒定、供区隐蔽、创面美观等优势，较传统修复技术而言更符合“受区修复重建佳、供区破坏损失小”的原则，近年来在软组织缺损的治疗中受到了广泛关注[9]。然而，也有学者认为，股前外侧穿支皮瓣修复存在穿支定位与操作困难、穿支血管易损伤的弊端，故不适于腕部、足跟部等功能精细部位的修复[10]。

研究认为，股前外侧穿支皮瓣治疗手、足部组织缺损的适应证包括[11-12]：1）受区、供区条件良好，符合手术要求；2）全身情况可，对长时间手术的耐受能力较好；3）术者经验丰富；4）创面修复时遵循“先易后难、先简后繁”原则。本研究患者移植皮瓣成活情况、创面愈合情况、供受区美观度及感觉功能状态均恢复良好， 说明虽然穿支皮瓣切取难度较大、风险较高，但其不携带深筋膜及肌肉、厚度较薄的特点，为腕部、足跟部软组织缺损的修复亦创造了良好的条件[13-15]；同时，术中根据腕部、足跟部需求制定感觉皮瓣，能够在不影响供区的前提下促进感觉功能的恢复，保证修复效果。

通过总结43例手术经验，笔者将修复体会总结如下：1）术前设计皮瓣与超声定位穿支浅出点可能与术中皮支位置存在差异，此时应按照穿支血管具体情况及时调整皮瓣，保证皮瓣中心为第1肌皮穿支浅出点，避免皮瓣血供不良[16]；

2）皮瓣切取时需缝合固定肌膜与皮缘，避免皮瓣脱离对血供造成的影响；3）细小穿支血管的牵拉或扭曲可能导致血管内膜损伤或痉挛[17]，故血管蒂离断前应仔细检查皮瓣血液循环，明确血管状态良好后方可实施断蒂操作；4）术后抬高患肢并使用石膏托将患肢固定于自然位置，以防增加穿支皮瓣张力[18]，无需实施局部保温以避免渗出、肿胀，同时需积极处理软组织缺损部位合并疾病，保证患者愈合质量。该技术操作复杂、难度较高，注重围术期各项操作的规范性方为保证修复效果、改善患者预后的关键。

参 考 文 献

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