锁骨骨折切开复位内固定术中锁骨上神经的保护

吴加明+沈卫星+牛和明+郭涛+邓永

[摘 要] 目的：分析锁骨骨折切开复位内固定术中锁骨上神经的保护效果，总结治疗体会。方法：48例病例为2011年2月至2016年2月收治的有6个月以上随访资料锁骨骨折患者。患者术中均接受锁骨上神经保护性游离，观察指标包括手术情况、术后并发症发生情况及麻木感觉、肩关节功能评分、皮肤感觉障碍面积变化。结果：患者平均手术时间（70.42±8.15）min，术中出血量（53.87±7.02）mL，骨折愈合时间（12.26±2.08）周，活动恢复时间（14.93±2.25）周，患者术后均未见感染、钢板断裂、切口裂开等并发症发生。术后6个月麻木程度：无35例（81.40%），轻度8例（18.60%）；麻木对生活的影响：无37例（86.05%），轻度6例（13.95%）；疼痛程度：无43例（100.00%）。患者术后6个月肩关节Constant-Murley评分总分为（87.26±2.24）分。患者3个月皮肤感觉障碍面积为（46.43±3.17）cm2，术后6个月降至（12.07±2.24）cm2，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：切开复位内固定术中保护性游离锁骨上神经，对于锁骨骨折患者肩关节功能及感觉功能的恢复具有积极意义，神经保护操作需要一定手术技巧。

[关键词] 锁骨骨折；切开复位内固定；锁骨上神经；保护性游离

中图分类号：R683 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-097-02

DOI：10.11876/mimt201703040

锁骨骨折是临床常见骨折类型，约占全身骨折的5%～10%，占肩胛带损伤的35%以上，多数患者骨折发生于中远段且为粉碎性骨折，需行切开复位内固定治疗[1]。切开复位内固定治疗的常规切口位于锁骨中外1/3处，此处有数个锁骨上神经分支通过且位置相对表浅，过往临床对锁骨上神经保护的重视度不足，患者术后皮肤感觉障碍发生率较高[2]。随着手术观念由确保治疗效果向生活质量改善的改变，近年来临床愈发重视术中锁骨上神经的保护性游离，以降低神经损伤所致麻木症状风险 [3]。为明确术中锁骨上神经保护对患者恢复质量的影响，避免并发症发生，本文总结分析近年来我科锁骨骨折患者内固定术中保护经验，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

48例病例为2011年2月至2016年2月收治锁骨骨折患者，患者均为锁骨中远段骨折，接受切开复位内固定治疗，骨折至手术时间<2周，排除陈旧性骨折、多处骨折、合并颈髓损伤者及随访时间≥6个月者。患者年龄19～57岁，平均（41.06±8.74）岁，其中男19例，女24例，致伤原因：高能量损伤（车祸、高处坠落等）23例，低能量损伤（摔伤、跌伤等）20例；骨折块形状：横形4例，斜形7例，粉碎性32例；骨折性质：闭合性34例，开放性9例。

1.2 手术方案

患者行臂丛加颈浅丛麻醉或全麻，麻醉前将1%利多卡因注射于标注位置，若患者出现肩部、胸上部感觉麻木，则表明定位准确[4]。患者平卧于透视床，肩部垫枕抬高，以骨折端为中心，沿锁骨上缘作斜行切口，于皮肤、真皮层切开后，以血管钳钝性分离皮下脂肪层直至颈阔肌深筋膜层，直视下明确锁骨上神经分支并游离，游离长度约为2.5～4.5 cm，游离范围以方便内固定为准，并以橡皮条牵引，于复位内固定后归位[5]。术后常规处理及肩关节功能锻炼[6]。

1.3 术后随访及指标评定

本研究纳入的48例为术后随访时间6个月以上患者。于术后6个月应用自制调查表进行麻木感觉评定，包括麻木程度、麻木对生活的影响及疼痛程度，分级均为无、轻度、中度、重度；肩关节功能评分于术后6个月实施，参照Constant-Murley量表[7]，包括疼痛、日常活动能力、肩关节活动范围、肌力等4项指标，总分100分，得分越高则肩关节功能越佳；皮肤感觉障碍面积评价于术后3个月、术后6个月实施，采用方格法计算患侧前胸壁、肩部皮肤感觉障碍范围[8]。使用SPSS 18.0进行分析，皮肤感觉障碍面积以（x±s）表示，并采用t检验，P<0.05则表明差异有统计学意义。

2 结果

患者平均手术时间（70.42±8.15）min，术中出血量（53.87±7.02）mL，骨折愈合时间（12.26±2.08）周，活动恢复时间（14.93±2.25）周，患者术后均未见感染、钢板断裂、切口裂开等并发症发生。

患者术后6个月麻木程度：无35例（81.40%），轻度8例（18.60%）；麻木对生活的影响：无37例（86.05%），轻度6例（13.95%）；疼痛程度：无43例（100.00%）；肩关节Constant-Murley评分：疼痛（11.09±0.58）分，日常活动能力（19.95±1.87）分，关节活动范围（34.62±2.95）分，肌力（23.86±1.52）分，总分（87.26±2.24）分。

患者术后3个月皮肤感觉障碍面积为（46.43±3.17）cm2，术后6个月降至（12.07±2.24）cm2，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

锁骨上神经来源于颈丛前支的浅支，为感觉神经，主要负责肩部前内侧、锁骨水平以下近侧胸壁感觉功能的支配，而锁骨骨折的好发区域为中部1/3，此时横行或斜行切口均有可能与锁骨上神经交叉[9]。由于锁骨上神经损伤对患者肩部活动、骨折愈合均无明显影响，故传统切开复位内固定术并不重视锁骨上神经的保护[10]。近年来，越来越多的报道指出，术中切断锁骨上神经可导致患者术后麻木感发生，且对生活质量有一定影响，因此，近年来临床愈发重视锁骨骨折切开复位内固定术中锁骨上神经的保护[11]。然而，也有学者认为，切开复位内固定术后麻木、不适的发生与是否保护锁骨上神经无明显关联[12]。本研究48例患者均接受锁骨上神经保护性游離，其术后麻木感、皮肤感觉障碍面积明显低于过往文献报道[13]，且患者肩关节功能恢复较为理想，说明锁骨上神经的保护对于患者恢复质量的改善具有重要意义，因此，虽然术中行锁骨上神经游离在一定程度上增加了操作步骤、延长了手术时间，但就其获益而言，该术式的整体效果更为理想。

过往文献也有关于保护性游离锁骨上神经的报道，但其效果并不显著，考虑与术中操作有关[14]：1）术中轻微牵拉、游离均可能造成锁骨神经重叠、迂曲，造成锁骨神经损伤，影响保护效果；2）皮神经较为纤细，术中轻微皮瓣牵拉即可影响皮神经完整性，导致皮神经损伤相关临床症状；3）锁骨上神经营养血管丰富，包括颈升动脉肌皮支、肩峰支皮动脉等，各血管在神经支、神经束和神经旁结构中相互吻合，形成血管网，术中稍有不慎即可造成血管切断、牵拉损伤甚至栓塞，进而引发锁骨上神经缺血、坏死。因此，有学者指出，术中组织切开后可适当保留锁骨上神经周围软组织以抵抗皮瓣牵拉，或使用缝线适当固定锁骨上神经近远端皮瓣以降低神经张力[15]，但上述策略均可能影响暴露效果，造成手术时间延长甚至手术效果受限。

在多年临床实践中，笔者总结出多项锁骨上神经保护策略，现与同行分享：1）皮肤切开后，止血钳稍作分离即可发现纵向走行、呈银白色的锁骨上神经分支[16]，此时以橡皮筋牵引固定即可取得满意的效果，并能够在不增加手术难度的前提下有效避免神经损伤；2）对于横形、斜形骨折而言，术中锁骨上神经远近端仅需少部分暴露即可满足复位要求[17]，若为粉碎性骨折，建议先选用合适的克氏针固定，而后予以复位内固定，尽最大限度减少术中钢板与锁骨上神经间摩擦，降低神经损伤风险；3）若患者为粉碎性骨折且复位困难，需大量暴露神经远近端，此时可仅选取粗丝线保护，以获取更为理想的视野[18]，但应严格控制丝线牵拉力度，防止因牵拉过弱或过强所致神经损伤。

参 考 文 献

[1] Mulawka B， Jacobson A R， Schroder L K， et al. Triple and quadruple disruptions of the superior shoulder suspensory complex[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（6）： 264-270.

[2] Ueshima H， Otake H. Successful clavicle fracture surgery performed under selective supraclavicular nerve block using the new subclavian approach[J]. JA Clin Rep， 2016， 2（1）： 34.

[3] 唐佩福. 锁骨骨折治疗方法的选择与思考[J]. 中国骨伤， 2015， 28（2）： 97-100.

[4] Bertelli J A， Ghizoni M F. Results of spinal accessory to suprascapular nerve transfer in 110 patients with complete palsy of the brachial plexus[J]. J Neurosurg Spine， 2016， 24（6）： 990-995.

[5] Ahillen E J， Braman J P， Tompkins M. Disorders of the AC Joint and Suprascapular Nerve Compression Syndrome[M]//MRI-Arthroscopy Correlations. Springer New York， 2015： 233-248.

[6] Natsis K， Totlis T， Chorti A， et al. Tunnels and grooves for supraclavicular nerves within the clavicle： review of the literature and clinical impact[J]. Surg Radiol Anat， 2016， 38（6）： 687-691.

[7] 宫宇. 保守治疗与手术内固定治疗锁骨近端骨折的临床疗效分析[D]. 大连：大连医科大学， 2014.

[8] Horst K， Hildebrand F， Kobbe P， et al. Detecting severe injuries of the upper body in multiple trauma patients[J]. J Surg Res， 2015， 199（2）： 629-634.

[9] 王冕， 胡佰文， 李純志. 医源性锁骨上神经损伤[J]. 实用骨科杂志， 2005， 11（1）：57-58.

[10] 田烨. 钢板内固定术治疗锁骨骨折的解剖学研究[D]. 南宁：广西医科大学， 2014.

[11] Tan E T L， Tan T J， Poon K B. Entrapment of the deep peroneal nerve and anterior tibial vessels by a spiral tibial fracture causing partial non-union： a case report[J]. Skeletal Radiol， 2016， 45（4）： 551-554.

[12] McKnight B， Heckmann N， Hill J R， et al. Surgical management of midshaft clavicle nonunions is associated with a higher rate of short-term complications compared with acute fractures[J]. J Shoulder Elbow Surg， 2016， 25（9）： 1412-1417.

[13] 周观金， 彭昊， 陈森. 865例锁骨中段骨折手术治疗分析[J]. 临床外科杂志， 2016， 24（9）： 714-716.

[14] Schemitsch L A， Schemitsch E H， Kuzyk P， et al. Prognostic factors for reoperation after plate fixation of the midshaft clavicle[J]. J Orthop Trauma， 2015， 29（12）： 533-537.

[15] Robinson L， Gargoum R， Auer R， et al. Sports participation and radiographic findings of adolescents treated nonoperatively for displaced clavicle fractures[J]. Injury， 2015， 46（7）： 1372-1376.

[16] 胡寿勇， 石华峰， 谢辉， 等. 保护锁骨上神经行锁骨骨折切开复位内固定术[J]. 中华手外科杂志， 2015， 31（3）： 235-235.

[17] Wu J， Fu X， Sha M， et al. Treating Eyres type IV and V coracoid fracture using the acromion osteotomy approach[J]. Int Orthop， 2016， 40（2）： 377-384.

[18] Kraus N， Stein V， Gerhardt C， et al. Arthroscopically assisted stabilization of displaced lateral clavicle fractures with coracoclavicular instability[J]. Arch Orthop Trauma Surg， 2015， 135（9）： 1283-1290.