经椎间孔腰椎融合治疗腰椎滑脱症疗效

陈智+江阳+蔡明+王令+尹一然

[摘 要] 目的：分析经椎间孔腰椎融合（Transforaminal lumbar interbody fusions，TLIF）治疗腰椎滑脱症（Lumbar spondylolisthesis，LSL）的疗效，为手术入路的选择提供参考。方法：2013年3月至2015年6月择152例LSL患者，按照随机数字表法分为TLIF组、PLIF组，分别实施TLIF与后路腰椎融合（PLIF）治疗，比较两组患者治疗情况、并发症发生情况及日本骨科協会（JOA）评分、疼痛视觉模拟（VAS）评分、Oswestry功能障碍（ODI）指数变化，并于末次随访时评价其植骨融合状态，分析TLIF治疗腰椎滑脱症的疗效与安全性。结果：TLIF组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、并发症发生率均低于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1个月～术后1年，两组患者JOA评分均逐渐上升，VAS评分、ODI指数均逐渐下降（P<0.05）；两组患者恢复情况、临床疗效、植骨融合率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：TLIF能够在达到与PLIF相仿的LSL治疗效果的前提下，进一步减小术中创伤、降低术后并发症发生风险，对患者的早期恢复具有积极意义。

[关键词] 椎间孔；后路；腰椎融合；腰椎滑脱症；疗效

中图分类号：R681.5 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-101-03

DOI：10.11876/mimt201703042

腰椎滑脱症（Lumbar spondylolisthesis，LSL）是常见的腰椎退行性变，也是脊柱外科常见疾病之一，患者往往伴有不同程度的顽固性下腰痛与下肢放射性疼痛，正常工作生活受到明显影响[1]。对于滑脱不严重者，采取卧床休息、腰背肌功能锻炼等物理保守治疗即可取得满意的效果，但若存在严重滑脱或伴有腰椎间盘突出、腰椎管狭窄，需实施手术治疗[2]。后路腰椎融合（PLIF）是治疗LSL的有效手段，但术中剥离范围广、脊柱破坏大，安全性不够理想；为了解以经椎间孔腰椎融合（Transforaminal lumbar interbody fusions，TLIF）为代表的新型微创术式[3]治疗LSL效果，本研究选取152例患者进行了对照分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3月至2015年6月择152例LSL者，患者均经影像学检查确诊[4]且对此次研究知情同意。按照随机数字表法分为TLIF组、PLIF组各76例。TLIF组Meyerding分度Ⅰ度35例、Ⅱ度41例，PLIF组Meyerding分度Ⅰ度33例、Ⅱ度43例，两组患者年龄、病程、性别、病变节段、Meyerding分度等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。此次临床研究已征得我院医学伦理委员会批准。

1.2 方案

TLIF组[5]：沿后正中线入路，暴露病变节段并以椎弓根螺钉固定，根据术前影像学检查结果及术中直视观察病变程度，实施病变椎间隙、终板切除，在保护周围神经的前提下行纤维环U形开窗操作，切除病变椎间盘组织，置入合适大小的Cage或结构性骨块，加压嵌紧植骨融合器，植入自体骨，确认植骨位置良好后拧紧椎弓根螺钉，留置引流管，结束手术。PLIF组接受传统PLIF入路[6]。两组患者术后均口服抗菌药物3～5 d，术后24～48 h拔除引流管，术后2周逐渐实施腰背肌功能锻炼。

采用门诊随诊形式，对患者进行为期1年的随访，记录其术前、术后1个月、术后6个月及术后1年时日本骨科协会（JOA）评分、疼痛视觉模拟（VAS）评分、Oswestry功能障碍（ODI）指数变化，并根据末次随访时JOA恢复率评价临床疗效[7]：JOA恢复率=（末次随访JOA评分-术前JOA评分）/（29-术前JOA评分）×100%；JOA恢复率≥75%为优，JOA恢复率50%～75%为良，JOA恢复率25%～50%为可，JOA恢复率≤25%为差，优良率=（优+

良）/总例数×100%。此外，于末次随访时评价其植骨融合状态，植骨融合标准参照影像学Brantigan和Steffee标准，D级或E级即可判定为骨性愈合[8]。

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，若不满足正态分布则以M（Q1，Q3）表示，并采用Wilconx秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及并发症

TLIF组手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间均低于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

TLIF组术后发生神经根损伤1例、取自体骨处疼痛1例，并发症发生率为2.63%；对照术后发生切口感染1例、硬膜撕裂3例、神经根损伤5例，并发症发生率为11.84%。TLIF组术后并发症发生率低于PLIF组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后均未见假关节形成、植骨吸收、内固定失效、滑脱复发等其他并发症发生。

2.2 功能恢复与疗效

两组患者均获得有效随访。术后1个月～术后1年，两组患者JOA评分均逐渐上升，VAS评分、ODI指数均逐渐下降（P<0.05）；同时点两组恢复情况组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

末次随访时TLIF组、PLIF组临床优良率分别为88.16%、85.53%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。 末次随访时TLIF组、PLIF组植骨融合率分别为96.05%（73/76）、94.74%（72/76），组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3 討论

LSL多由腰椎退行性变所致相邻椎体间移位引发[9]。目前临床常用的LSL治疗术式包括前路椎间融合、PLIF、TLIF及后外侧融合术，由于椎间融合更符合生物力学特征且融合面积较大，已逐渐取代后外侧融合，成为LSL的首选治疗术式 [10-11]。PILF主要借助Cage或植骨块的支撑与后方椎弓根螺钉及连接杆的锁定，达到椎间融合的目的，其优势在于椎间融合率高，且具有扩大椎间孔减压、恢复椎间隙高度能力，治疗效果值得肯定[12]。然而，该方案的弊端也同样明显，即术中对硬膜和神经根的牵拉操作可能造成术后并发症发生风险上升[13]，此外，杨祖清等[14]指出，术中全椎板切除操作可导致相邻节段稳定性受限甚至影响植骨融合率。本研究PLIF组患者接受PLIF治疗，其手术时间、术中出血量、并发症发生率均高于TLIF组，印证了上述结论，但其植骨融合率可达94.74%，考虑与术中较为注重相邻节段稳定性的保护有关。

鉴于PLIF存在创伤明显的弊端，有学者在这一术式的基础上进行改进并提出TLIF方案，该方案的特点在于仅通过单侧后外侧入路，即可达到脊柱前柱固定目的[15]。因此，较PLIF而言，TLIF可大幅减少术中椎管内结构所受干扰，从而降低术后神经根、硬膜受损所致并发症发生风险，故本研究TLIF组患者术后并发症发生率仅为2.63%。与此同时，TLIF技术更为注重关节突关节结构与对侧椎板的保留，可有效保证脊柱稳定性的恢复[16-17]， Kuraishi等[18]指出，由于TLIF术式在入路时需要切除的结构偏多，可能导致椎间隙融合物置入时无法保证完全对称，因而该术式无法应用于需要双侧广泛减压的LSL患者，无法全面取代PLIF。因此，在今后的临床实践中，应严格评估患者手术禁忌证，对符合TLIF适应证者，亦应注重椎管和神经根减压、滑脱椎体复位、有效内固定、滑脱椎体与临近椎体间融合等各个环节的规范性，以期在尽可能降低术后并发症发生风险的基础上，最大化治疗效果，保证患者恢复速度与预后质量。

参 考 文 献

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