股前外侧皮瓣的临床应用

张九恒+林伟+武彬

[摘要] 目的 探讨利用股前外侧皮瓣修复皮肤软组织缺损的临床疗效。方法 对2012年3月—2016年3月苏州大学附属第一医院收治的32例皮肤软组织缺损患者采用股前外侧皮瓣游离移植修复。皮瓣切取范围为12 cm×6 cm～22 cm×13 cm。 结果 该组32例皮瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。术后无1例发生血管危象。随访6～24个月，平均16个月。所有皮瓣外形及功能均满意。结论 临床应用股前外侧皮瓣游离移植修复皮肤软组织缺损是一种较为理想的方法。

[关键词] 股前外侧皮瓣；软组织缺损；移植；修复

[中图分类号] R622 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0078-03

[Abstract] Objective To discuss the clinical curative effect of anterolateral thigh flap in repairing the skin soft tissue defect. Methods 32 cases of patients with skin soft tissue defect treated in our hospital from March 2012 to March 2016 were repaired by the anterolateral thigh flap， and the size of flaps ranged from12 cm×6 cm～22 cm×13 cm. Results In this group， the flaps of 32 cases were survival， and the wound was healed in Ⅰ stage， and there was no case with crisis of blood-circulation after operation， and the follow-up was between 6 months and 24 months， 16 months on average， and the appearance and function of all flaps were satisfactory. Conclusion In clinic， the application of anterolateral thigh flap in repairing the skin soft tissue defect is an ideal method.

[Key words] Anterolateral thigh flap； Soft tissue defect； Transplant； Repair

随着现代社会的快速发展，经常会出现各种原因引起的四肢皮肤软组织缺损。另外，肿瘤的切除（如舌癌切除术，外阴鳞癌切除术等）也往往会遗留大而深的缺损创面，以往多采用游离皮片移植或行邻近皮瓣转移修复，但效果均不理想。自2012年3月—2016年3月应用股前外侧皮瓣修复手部、足踝部、小腿、舌部、会阴部等软组织缺损32例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组32例，男21例，女11例。年龄19～65岁，平均42岁。缺损原因：交通事故20例，机器碾压伤8例，电击伤2例，肿瘤切除术2例。缺损部位：手部10例，足踝部12例，小腿8例，舌部1例，会阴部1例。创面缺损范围为11 cm×5 cm～21 cm×12 cm，皮瓣切取范围为12 cm×6 cm～22 cm×13 cm，其中股外侧皮神经与受区神经吻合12例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备及受区处理 因外伤常伴有组织的出血、水肿、坏死，在一定程度上增加了机体的消耗，降低了机体的免疫力，术前首先应补充营养，纠正机体贫血及低蛋白血症，使免疫力达到正常水平。创面分泌物行细菌培养+药敏试验，选择敏感抗生素抗感染治疗。并加强创面换药，促进肉芽组织健康生长。术中受区彻底清创，沿创面外缘正常皮肤向外2 mm处切开皮肤及皮下组织，清除创面内坏死组织。创面彻底止血后用3%双氧水、0.1%新洁尔灭及生理盐水反复冲洗，并用稀释的聚维酮碘溶液纱布包扎备用。根据设计需要在受区解剖出相应的动静脉及神经，盐水纱布覆盖。涉及肿瘤手术时受区应先由一组手术人员进行肿瘤的切除，另一组人员再根据创面缺损的大小和形状进行皮瓣的制取。

1.2.2 皮瓣设计 自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，以此连线中点作标点，将标点作为皮瓣的中心点，再将标点与腹股沟韧带中点作一连线，此线即为旋股外侧动脉降支第一肌皮动脉的体表投影。按照受区皮肤软组织缺损的形状及大小决定皮瓣的选取，皮瓣2/3应在标点以下，并使皮瓣的上半部靠近标点附近，面积可根据创面大小向周围扩大1～2 cm。为确保血管在皮瓣内，術前采用彩色多普勒超声对旋股外侧动脉降支及其穿支的穿出点和走形进行精确定位，并用美蓝标记。

1.2.3 皮瓣切取及移植 按皮瓣设计线，在皮瓣的内侧缘切开皮肤及皮下组织达阔筋膜下，先将阔筋膜与皮瓣皮肤缝合数针固定，以防牵拉撕脱，影响皮瓣血运及成活。在阔筋膜下寻找股直肌与股外侧肌间隙，分开股直肌和股外侧肌后，将股直肌向内侧牵拉探寻旋股外侧动脉降支及其穿支，在阔筋膜与股外侧肌表面寻找所需穿支的穿出点，在距穿出点1 cm处切开股外侧肌肌膜，若穿支为肌间隙支则可携带部分肌膜直接在穿出点逆行解剖分离穿支血管，若穿支为肌皮支则应在穿支周围1 cm处行“梯形切口”切断股外侧肌，将部分股外侧肌包含在内，然后再进行血管的分离。沿途结扎供应肌肉的小血管。在降支及所选穿支的汇合处远端分离旋股外侧动脉降支。后依次切开皮瓣外缘、下缘及上缘，在阔筋膜下游离皮瓣。在解剖降支及其伴行静脉时先分离出股神经运动支，再游离出适当长度的血管蒂。同时术中将股外侧皮神经进行解剖分离以备和受区神经吻合。彻底止血后将皮瓣先用温盐水纱布覆盖，待受区血管神经解剖完善后根据所需长度切断蒂部。先将皮瓣缝合固定后再将血管神经对应吻合，皮瓣下置负压引流管或引流皮片，以防皮瓣下积血肿胀造成皮瓣缺血坏死。供区切口小于8 cm者一般可直接拉拢缝合，不能直接缝合时先在两侧缝合数针关闭部分创面，创底再用部分肌膜覆盖，然后取中厚皮片植皮关闭。

2 结果

该组32例皮瓣全部成活，创面均Ⅰ期愈合。术后无一例血管危象发生。32例随访6～24个月，平均16个月。18例术后3～12个月行一次或两次皮瓣整形修复术，30例皮瓣质地柔软，厚度适中，有弹性，外形及功能满意。有2例供区出现感觉减退，但不影响正常生活。12例吻合股外侧皮神经后有11例6个月内即恢复保护性感觉，而未吻合神经者10个月后才逐渐恢复部分保护性感觉。1例修复舌部皮瓣8个月后开始出现粘膜化。手部功能按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[1]综合评价：优6例，良3例，差1例，优良率：90.00%。足踝部根据张健等[2]引用美国足踝外科学会AOFAS踝-后足评分标准进行评价：优7例，良4例，可1例，差0例，优良率91.67%。

3 討论

自1984年徐达传等[3]报道股前外侧皮瓣的解剖学和临床应用以来，国内外学者经过多年的研究和实践，积累了相当丰富的临床经验，现在该皮瓣已被广泛应用于头颈部、口腔颌面部、上肢（手及前臂）、下肢（小腿及足踝）、会阴部等处的缺损修复[4-8]，被称为“万用皮瓣”。

股前外侧皮瓣的解剖学基础：股前外侧皮瓣又称旋股外侧皮瓣，旋股外侧动脉大部分起自股深动脉，少部分直接由股动脉发出，其在进入阔筋膜之前分出升支、横支和降支，降支在股直肌与股外侧肌之间的血管束筋膜鞘中通过，继向下外方斜行，在髂前上棘与髌骨外缘连线中点，即股外侧肌内缘处分为内侧支和外侧支，内侧支沿股外侧肌内缘继续下行，外侧支沿股外侧肌向后外侧行进，沿途发出多个分支，大多为肌皮穿支，供养股前外侧皮肤。其中第一肌皮动脉穿支较粗大，外径为0.6（0.5～1.0）mm，是股前外侧皮瓣的主要血管。第二以下的肌皮穿支呈阶梯状向外下方发出，其外径为0.4～0.6 mm[9]。

股前外侧皮瓣的优点有：①皮瓣可切取面积大，质地优良，弹性好。且皮瓣可大可小，可薄可厚，并能根据需要进行折叠、修剪，可塑性强。②皮瓣供血的主干血管解剖位置较恒定，口径粗，易于吻合。③皮瓣内有股外侧皮神经，对创面感觉的恢复作用较大。④供区较隐蔽，对供区的功能及影响小。⑤可以利用带阔筋膜的股外侧皮瓣修复手足部背侧皮肤软组织伴肌腱缺损。

股前外侧皮瓣的应用体会：①切取股前外侧皮瓣时，有术者选择从皮瓣内侧进路，但也有术者从外侧进路，谁优谁劣目前尚无定论。宋达疆等[10]从两方面的优缺点和适应症做了大量的分析，但也未给出答案。该研究认为股前外侧皮瓣的切取先从内侧开始较好，在找到穿支点进行分离后，再切开外侧和下侧，采取内外“会师”法，这样既保证了血管的显露，又能避免穿支血管的损伤。另外，术前可采用彩色多普勒超声对血管进行精确定位，Golusiński等[11]研究认为，彩超对穿支血管的探查比手持多普勒超声探查更准确更灵敏，通过这种方法很好的解决了因血管变异造成的穿支损伤，避免了手术的盲目性。②在分离血管蒂方面，朱跃良等[12]提出先从血管穿支穿出肌纤维的位置逆行追踪穿支蒂至降支分叉处，再从降支上段切断降支主干，并向下顺行分离至穿支处，此方法虽然分离血管蒂方便快捷，缩短了手术时间，但对术者的技术和经验要求较高，存在一定风险，一旦切断血管蒂，回旋余地很小，造成手术失败。该研究采用从穿支点逆行向上分离血管蒂的方法，边分离边结扎，步步为营，分离到合适长度后再断蒂，确保了血管蒂的安全。③股前外侧皮瓣可携带股外侧皮神经，通过与受区皮神经断端吻合，能使新生轴索顺利长入股外侧皮神经鞘内，有利于早期受区皮瓣感觉的恢复。谭孟婷等[13]观察，用带股外侧皮神经的股前外侧皮瓣修复舌癌术后组织缺损后，舌体的感觉明显好于未吻合神经组。对12例股外侧皮神经与受区皮神经进行吻合，有11例在术后6个月内恢复了保护性感觉，恢复率达91.67%。但同时由于截取了股外侧皮神经，使部分患者供区出现感觉减退。胡传宇等[14]报道，皮瓣供区感觉障碍主要分布在股前外中和外下区，与皮瓣切取的位置、大小等因素有关。故制备带皮神经的股前外侧皮瓣时要权衡利弊。在修复手、足踝、舌等处，对感觉恢复要求较高时，应带股外侧皮神经。对感觉恢复要求不高的区域则可不必带皮神经，或切取皮瓣时尽量选用靠下方的穿支血管。

手术注意事项：①支配股前外侧皮瓣的穿支血管存在较多变异，陈修娟等[15]报道的132支穿支中，肌皮穿支占72.70% ，肌间隙穿支占25.80%，直接皮穿支占1.50%。故术前使用彩色多普勒超声对旋股外侧动脉降支的走形与穿支动脉的穿出位置进行精确定位非常重要，能帮助术者对术区血管作出预判，降低手术因血管变异带来的复杂性，减少术中血管的损伤率。②处理电击伤创面时，因血管损伤呈节段性分布，往往在创缘健康血管的上段仍可能有受损部位存在，故在解剖受区血管时应向上继续探查一段距离，确保受区健康血管的连续性。③术中穿肌肉部血管周围适当保留肌袖，以避免损伤血管影响皮瓣血供。④术中注意保护支配股外侧肌的神经，以免此神经损伤造成肢体部分功能障碍。⑤术中受区及供区止血均要彻底，过多的出血会引起皮瓣下血肿，造成皮瓣血运障碍。术后注意引流情况并及时记录引流血量，若术后出血量持续增多则应考虑回手术室再次严格止血。⑥术后加强皮瓣血运的观察，一般术后8 h内每0.5小时观察一次，后每1小时观察一次，24 h后每2小时观察一次，共观察3～5 d。若出现皮瓣变白应考虑血管痉挛存在，给予罂粟碱治疗或行血管探查解除血管痉挛因素。

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（收稿日期：2017-01-23）