外固定支架在开放性胫腓骨骨折的应用

甘泉+刘炜

[摘要] 目的 探讨外固定支架在严重胫腓骨开放性骨折治疗的应用。 方法 对于严重胫腓骨开放性骨折患者使用外固定支架进行治疗，自2012 年10 月—2016年10 月该院对于开放性胫腓骨骨折使用外固定支架治疗52 例中使用单边外固定架治疗43例，双边外固定支架6例，环形外固定架治疗3例，全部患者均急诊手术。结果 50例患者骨折正常愈合，愈合平均6.9 个月； 2 例骨折不愈合患者予去除外固定架后1 个月行内固定并植骨术，术后平均9 个月骨折愈合；0例截肢。所有患者获得两年的完整随访，膝关节功能优良率为92.1%； 踝关节功能优良率为76.3%。 结论 对于严重的胫腓骨开放性骨折，应用外固定架治疗，早期能为骨断端提供良好的固定，可获得较满意的治疗效果。

[关键词] 外固定器；胫腓骨；开放性

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（c）-0100-03

[Abstract] Objective To discuss the application of external fixation in the open fracture of tibia. Methods 52 cases of patients with severe open fracture of tibia treated with external fixation including 43 cases using unilateral external fixation， 6 cases using the bilateral external fixation， 3 cases with circle external fixation， and all patients were given the emergency operation. Results The fractures of 50 cases were healed normally， 6.9 months on average， after 1-month， 2 cases with fracture nonunion were treated with internal fixation and bone grafting， and the fracture was healed after 9 months， and 0 case was with amputation， and the excellent and good rate of knee joint and ankle joint was respectively 92.1% and 76.3%. Conclusion The application of external fixation treatment for patients with severe open fracture of tibia can provide a good fixation for the bone stump and obtain a satisfactory treatment effect.

[Key words] External fixator； Fracture of tibia； Open

胫腓骨开放性骨折是临床骨科常见疾病类型之一，若患者骨折后未进行及时有效的治疗则会引发患者皮肤坏死、骨髓炎以及骨外露等不良情况，严重影响患者的身心健康。有研究表明对合并全身多发伤、严重软组织损伤或者需要转运的胫骨干骨折患者，外固定支架能以快捷、微创的方式获得骨折的稳定。因此在开放胫骨骨折治疗初期，应采用外固定支架[1]。现对该院自2012 年10 月—2016年10 月期间收治的使用外固定支架治疗的开放性胫腓骨骨折患者52例疗效进行研究，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组52例，男32 例，女20 例，均为单侧，年龄15 ～62岁，平均年龄43. 9岁。胫腓骨节段骨折7例，胫骨近端骨折14例，胫骨中段骨折22例，胫骨远端骨折9 例。骨折分型： 按Gustilo 分型， 52 例中Ⅱ型39 例，Ⅲ型13例。伴随开放血管损伤3例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 常规麻醉，清除坏死组织，清洁伤口。该组使用单边、单管四针外固定架治疗38例，双针外固定架8例，跨关节环形外固定架治疗6例。外固定器的具体操作顺序为复位，穿针与固定的交替操作过程，穿针部位原则上应在病灶区外，可在距离骨折断端5 ～ 10 cm 处置针；一般每骨折段上不少于2 枚固定针，骨干使用有螺纹半针，胫骨近远端使用全针。骨折初复位穿离骨折线远处的钢针并固定，进一步复位骨折并穿近骨折线处的钢针，最后将骨折复位满意后整体组装并使用连接杆固定，骨折粉碎加用有限内固定，如果骨折复位满意而有的钢针偏离连接杆时，可用矫形垫协助固定，创面无张力下缝合，污染严重的Ⅲ型骨折，外固定支架固定后，创面置VSD 负压吸引。

1.2.2 术后处理 常规抗生素和创面换药。针道每周更换1次敷料。术后3～5 d鼓励患者关节屈伸活动，钢针贯穿肌肉有限制肌肉伸缩的缺点，关节活动速度宜缓慢，以免拉伤肌肉。7～10 d稳定骨折保护下下床部分负重锻炼，不稳定骨折不负重。术后行2年随访。

2 结果

该组38例患者，骨折愈合的患者52例，愈合率96.1%，愈合时间4～18 个月，平均6.9 个月； 其拆除外固定时间为6～18 个月，平均9.2个月。其中2例发生骨折不愈合患者，予去除外固定架后1个月患肢无感染，行内固定加植骨术，术后平均9个月骨折愈合。所有病例无外固定架的断针现象，术后4例发生针道感染，感染率10.5%；无深部感染发生。1例发生钢针弯曲松动，予取出钢针石膏固定患肢随访2个月后拆除石膏，后骨折1年愈合。几乎所有患者都因费用及不愿意再次手术为由拒绝更换为内固定，仅有1例患者愿意二次手术更换为内固定。所有患者获得两年半的随访。采用Hohl 膝关节外科临床评分系统[2]對患者的膝关节功能进行评价，满分为100分，即完全正常，91～99分为优，75～90分为良，50～74分为可，<50分为差。末次随访时52例患者中优21例，良27例，可3例，差2例，优良率为92.3%。采用Baird-Jackson踝关节评分系统[3]对患者的踝关节功能进行评价，满分为100分，90～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，<80分为差。末次随访时52例患者中优19例，良25例，可6例，差2例，优良率为84.6%。

3 討论

通过治疗发现，应用外固定架治疗开放性胫骨骨折可在早期为骨断端提供良好的固定，创伤小，固定支架能以快速的方式获得骨折的稳定，疗效满意，对开放性胫骨骨折早期治疗具有重要意义。

3.1 临时外固定支架及用于最终固定的固定支架的选择

手术计划涉及到安装外固定支架的结构应用。临时外固定支架的应用包括：①需要韧带整复复位或相对稳定的关节周围骨折时使用的跨膝或踝关节支架；②需要急诊稳定骨折的多发伤患者中应用的横跨胫骨骨折的简单框架。如果患者可以接受进一步手术，这些固定支架将在后期改为内固定。最终固定的固定支架主要应用于合并软组织严重受损的开放骨干骨折。

3.1.1 单边、单管四针固定架在胫骨干骨折的应用 该组使用单边、单管四针外固定架治疗38例，单边、单管四针固定架为急性创伤主要使用单边的外固定支架固定，简单的单边固定架的夹子可以在每根钉杆的接口独立的调节从而使得进针位置具有可变性可以避免软组织受累，简单的四钉布局可随机置于骨折的两侧。而单管支架可以伸缩外固定支架体部以调整轴向力线，以获得所要的支架长度，收缩支架可以达到轴向加压。但是单管外固定支架体部直径很大，这限制了支架的剪切、弯曲及旋转活动。

3.1.2 双针外固定支架在胫骨干骨折的应用 双针外固定支架该组共使用8例，其常作为临时的固定支架，使用两针外固定支架附加内外侧连接杆活动牵开骨折作为临时的固定，可快速牵引和大致复位所有类型的胫骨骨折。为了增加稳定性，必要时还可以在胫骨干上打入第三根针，并用一根连接杆与纵向杆相连。临时固定的支架可以快速稳定骨折并且避开二期手术的区域，以便于最终行钢板固定骨折。

3.1.3 跨膝、踝关节固定支架在开放性胫骨骨折的应用该组跨关节环形外固定架治疗6例，跨膝关节4例、踝关节各2例，跨膝关节支架固定常为临时维持复位固定装置，在股骨干中部大腿前外侧置针，接着将远端两根针打入胫骨干的中段和远端，注意胫骨针尽可能远离胫骨近端，以免影响二期内固定手术。

3.2 外固定架在开放胫骨骨折的使用时机

早期关于胫骨骨折外固定器的出版物着重强调这项技术是针对开放性骨折的治疗措施，特别是严重等级高的骨折。从直觉上看，人们会认为外固定器将会减少开放性骨折中的感染的风险。外固定器与接骨板相比确实如此[4]。在短期的羊截骨模型中显示外固定器优于髓内钉[5]。然而，随机的前瞻性临床研究表明，髓内钉对于所有程度的开放性胫骨骨折更为有效[6-7]。外固定器会出现力线的改变[8]或长期稳定失败、针道感染与钢针松动等问题，故此应当在使用时进行监测[9]所以，作者倾向于将外固定器限制在对严重的软组织或复合伤患者的临时应用上。

3.3 该次研究结果

该次我所在的医疗组最终研究结果显示该组患者的骨折愈合率高达96.0%。在感染方面只有4例患者出现了针道感染现象，无其他严重感染情况。术后随访结果显示该组患者的膝关节和踝关节功能评分较高，优良率达到92.3%和84.6%，该次研究结果与Wang JF[10]的研究中同样方法治疗胫腓骨开放性骨折的愈合率95.0%，无严重感染以及随访优良率86.2%的结果相近，可见外固定支架在胫腓骨开放性骨折治疗中的较高应用价值。

4 结论

对于严重的胫腓骨开放性骨折，应用外固定架治疗，具有可在早期为骨断端提供良好的固定，创伤小，便于处理伤口而不干扰骨折复位固定，固定后还可进行必要的调整，治疗中可改变固定刚度，允许早期活动骨折部位上下的关节，促进肿胀消退和防止肌肉萎缩等优点。但在使用外固定器期间需进行随访监测。

[参考文献]

[1] J Lin，H Liu，P Liu.External fixators for open fractures of tibia and fibula in patients with haemophilia A[J].Haemophilia the Official Journal of the World Federation of Hemophilia Haemophilia，2015， 21（1）：e51.

[2] LU Qingwei，C Wan，T Zhang.Clinical application of axial loda mechanical testing in removing external fixator after tibia and fibula raactures surgery[J].Chinese Journal of Reparative & Reconstructive Surgery， 2016，6（12）：123-125.

[3] Y Wang.Analysis on the effect of emergency treatment of multiple injuries complicated with open fracture of tibia and fibula in different fixation methods[J].Chinese Community Doctors， 2016，11（5）：143-144.

[4] Y Xiati-Saiwulaiti.External fixation for treatment of tibial and fibula fractures in children[J].World Latest Medicine Information， 2015，2（3）：58-59.

[5] Q Tang，J He.Nursing observation of VSD technology in the treatment of open tibia and fibula fracture combined with soft tissue defect[J].Chinese Community Doctors， 2015，23（16）：326-327.

[6] ZJ Zhang，DO Oncology.Nursing Experience after the Tibia and Fibulac Fracture Internal Fixation[J].China & Foreign Medical Treatment， 2016，7（15）：15-16.

[7] F Wang，W Zhang，Y Fang.Curative effect contrast of three different methods in treatment of fracture of tibia and fibula[J].China Modern Doctor， 2015，14（3）：76.

[8] SJ Liu，BF Luo，DO Stomatology.Bone traction nursing intervention after the fixation of fracture of tibia and fibula[J].Jilin Medical Journal， 2015，9（12）：232-233.

[9] CL Guo，N Department，HP Hospital.Skeletal traction of comprehensive nursing intervention for fixation of tibia and fibula fracture[J].Journal of Qiqihar University of Medicine， 2015，15（16）：171-172.

[10] Wang JF.The effect of external fixator in the treatment of severe open fractures of tibia and fibula[J].Heilongjiang Medicine And Pharmacy，2015，38（1）：159-160.

（收稿日期：2016-01-27）