中国实效研究的经典范例“中国心血管代谢病系列登记研究”

费菲

《中国医药科学》： 请您介绍一下“中国心血管代谢病系列登记研究”（CCMR）的整体概念。为什么这个研究平台对调整指南、提高临床实效、了解医疗需求、提高医疗价值有重大贡献？

胡大一教授：这首先要从CCMR的研究方法和目的说起。CCMR有两大研究平台：第一是登记研究或广称实效研究平台。在这个平台上，CCMR的研究目的是了解在心血管疾病和糖尿病的治疗现状下，实际真实的治疗效果、患者满意度与指南之间的距离，以及临床治疗的更多需求。第二是临床试验平台。在这个平台上，CCMR以我国最强大的专家团队和医师网络，专业的临床研究执行和管理系统，先进的临床研究数据采集和管理技术，展开系列性的临床I期到IV期的试验研究，特别是让国内研发的一些具有实效的或者具有独特机理的产品经过临床研究，走向世界，介绍到美国、欧洲或其他国家。美国心脏学会有一个登记研究平台，叫NCDR，哈佛大学Brigham& Women医院有一个临床试验系列，叫TIMI研究系列。CCMR把与这两个平台相似的登记研究和临床试验平台都搭建起来，既让广大心脏专科和糖尿病专科医师有参加大型登记研究的机会，又为新的药物或医疗仪器建立上市前的安全性和临床效果的证据。

“中国心血管代谢病系列登记研究”正是实效研究（outcomes research）的经典案例，目前已在全国范围内开展了4项前瞻性研究。我们可以从我国政府进行的医改、医保制度和医师工作三个角度来看待这一问题。大家都在研究如何更好地保护患者利益，而这些都可以通过实效研究得以实现。首先是政府如何推动医改，其次是医保系统如何控制有限的医疗费用，使之得到更合理的应用，最后我们医师应该去了解——经过治疗，患者身上到底发生了什么改变？

我们只知道药物支架使用量不断攀升，但究竟在患者身上发生了什么，大家并不了解。举两个例子来说明实效研究的重要性。我们很早开展的介入治疗就是经皮冠状动脉内球囊扩张（PTCA），这项技术和搭桥手术相比，不开胸，创伤小，受到医师们的欢迎。当年我们开展PTCA技术面临的最大困惑，就是不清楚PTCA后冠状动脉再狭窄率是多少。

当时我到美国进修，发现欧美国家医学界人士大都认为PTCA再狭窄率是30%。曾任日本介入心脏病学学会主席延吉正清通过研究指出，单纯的球囊扩张的再狭窄率不是30%，而是50%。而延吉正清得到这一确切的数据并不是依靠前瞻性随机对照研究或双盲随机对照实验，而是通过实效研究——他追踪了每一位患者，没有漏掉任何一位。

最近我在微博上写到，射频消融治疗房颤的成功率到底是多少？10年前有人讲是90%，一度降为70%，后又提高到80%～90%。最近欧洲发表了一篇实效研究的文章，作者是曾来华帮助传播射频消融技术的库克教授。

他说，什么是成功率？很多患者做完射频消融吃半年胺碘酮，病未发作算成功吗？无房颤却有房速算不算成功？库克教授提出，手术成功率必须明确的定义是——做完射频消融手术后，无房心过速、心房扑动、心房颤动等“三无”，并持续一年以上。按这一标准，射频消融术治疗阵发性房颤成功率是50%，治疗持续性房颤成功率是40%，治疗慢性房颤成功率为30%。

无论做什么技术，只有知道在患者身上发生了什么，才能了解是管理、技术还是产品环节出现了问题，发现了问题，才能有所改进。实际上，实效研究是追求一种价值医学（value based health）。其一，任何病种治疗的目的和手段，是使患者活得更长更好，减少反复住院，提高生活质量，节省医疗费用。如果现在不讲价值，只讲技术——我的药物是最新的，药物支架最先进，这都没有意义。我们要用最低的成本解决患者最大的问题。其二，转化医学不只是B2B，CCMR的研究理念是从实效研究转化为价值。要把成熟、有效的技术变成医师规范的处方、技术行为——让全国老百姓奔健康、防疾病，实现康复的知识和技能。

《中国医药科学》： CCMR系列研究的管理方法同其他I～ IV期临床试验有什么区别？

胡大一教授：CCMR目前开展的工作主要是实效研究。但是CCMR将扩展成两个平台：实效研究平台和临床试验平台 （包括I～IV期临床试验）。临床试验（I～IV期）和实效研究主要的区别在于临床试验的研究目的是考证某一临床干预手段（如医药，仪器或手术方法等）的某一研究终点（如安全性，具体效果参数等）。同时因为是试验，通常对于筛选患者有狭窄的入选和排斥标准，因此排斥了很多真实世界的患者。

实效研究则没有排斥标准，其目的是观察在非干预的情况下可以多方考证的临床效果。入选患者往往不经过挑选，任何患者都有条件被入选。

实效研究也有限制性，比如统计标准不是事先设定，要用统计方法做很多处理，纠正很多偏差。现在我们进行质量控制决不是只关注成功率和并发症，不管做介入支架手术或射频消融，首先应关注患者的适应证，给不该做手术的患者做了手术是最糟糕的，而这些都会在实效研究中体现出来。

医师要追根究底，弄清自己为患者做的判断是否正确或完全正确，是否需要修改治疗方案。再大的专家，给患者开出的药物是否有效果，有无副作用也没有十足把握。

目前我国的公立医院大多数都没有设立一个随访系统，很难设立专人做这些工作，而在民营医院反而有可能实现。很多名医都是向患者学习，采用某个治疗方法后，效果究竟如何？患者向医师反馈后，医师才知道，某种治疗方法正确或某种方法哪些方面需要修改。一个团队内部，某个医院或科室都要一起做实效研究，才能知道真实的疗效，从中找到问题并改正，从而不断进步。

《中国医药科学》：CCMR这个研究平台，最成功的和最具有挑战性的是那些方面？

胡大一教授：英国国立健康与临床规范研究所（NICE）不是政府机构，美国心脏数据登记研究 （NCDR）团队也不是政府机构，但这些机构都为其政府提供了大量促进健康和防治疾病的有用数据，美国的杜克临床研究所，英国的牛津临床研究所都是民营科研机构。相信我国未来也会出现更多民营科研机构。CCMR在国内是一种新机制，我希望可以采用国际商业运营模式来做很多科学研究。从CCMR的负责人，美国华斯泰生命策略研究所所长张丹仪博士的经历显示，她很适合来探索一条商业运营模式下中国民营科研机构的道路。她毕业于上海复旦大学医学院，在美国麻省理工学院和哈佛大学医学院深造后，在美国麻省总医院负责激光用于血栓疾病的治疗研究，又在国际医药企业研究部门多年从事全球医疗事务规划和临床研究的领导工作。她的团队完成了大量的上市前临床研究和多种形式的实效研究，包括设计无线网上数据采集系统（electronic data capture）， 大量统计学工作和文献发表的工作。其研究所在国际上与国际多方研究机构开展了协作，可以很好地搭建起中外学者之间以及学者和企业之间的桥梁。

作为医师，一定要结合你的医疗专业想问题，你决不是统计学专家或管理学专家，你只需要提出一个贴近临床有价值或有创新点的问题，而让专职研究机构去完成具体设计，统计、管理和产出，各司其职，这是很好的模式。北京天坛医院王拥军教授已经领导开展了中国国家卒中登记研究（CNSR），这也是实效研究的一个很好范例。组建好一个科研团队就要持续用好它，培养它，提高它，不断让它参加实战演习，越做越好；这样不管做任何项目，合作起来都十分顺畅。

我国关于横断面的数据越来越多，却缺少纵向的追踪和研究。CCMR是我与纪立农教授作为两个科室的负责人，与马长生、潘长玉等十几位教授合作的一个研究平台。在这个专家团队的影响之下，全国还有几百位临床医师正在参加和协助CCMR的课题开展。在CCMR平台上有关疾病治疗和进展的数据及证据都在陆续发表。今后CCMR还将吸引更多专家和临床医师加入这个研究网络，让专家的领导力和影响力得到更大发挥，并且让广大临床医师有更多机会参加大型的或典范性研究项目，得到专业团队的数据整合和文献发表的支持。

CCMR的发起是医学的整合，大家更关注多种危险因素的综合管理。而糖尿病和心血管的合作越来越密切，双方都有共识，我们必须在一个团队里去运作，在一个舞台上唱戏。心血管和糖尿病是第一个很容易建立一个很好的机制——学科交叉、体现心血管疾病的预防、控制和康复管理。

CCMR已经或计划开展的项目很多，包括糖尿病以及心血管疾病危险因素的研究，房颤、心衰、血栓、冠状动脉综合症等等。希望得到政府和各方支持，这样数据会越来越充实。

CCMR面临的最大挑战是让医疗界政府和企业真正了解并借助于这样的平台和操作模式来展开临床研究和实效研究。像华斯泰这样的民营学术性研究机构，以及CCMR这样的研究平台，能提供高质量的科研数据，为政府、为医保、为指南服务，这是非常可贵的路径探索。然而，开展这个项目需要大量资金和人力，希望能得到基金项目、社会企业、政府、甚至国际科研基金的支持。没有基金，将影响实效研究的长期发展和机制的探索。我们开展这个工作着眼于长远未来，希望未来能将CCMR的平台推向世界，成为与美国、欧洲国家同样具有影响力的研究机构和平台。

为了提高大家对于包括以下问题在内的理解，如实效研究与临床试验的区别、CCMR的研究模式和成果、以及国内其他病种专家已经展开的实效研究及其结果，美国华斯泰生命策略研究所同中国医师协会将于4月11～13日，在上海新天哈瓦那酒店联合举办“中国实效研究和循证医学高峰会议”（China Outcomes Research and Evidence Based Medicine Summit， CORE）。CORE 是目前国内关于实效研究的规模最大的专业国际会议之一。共有30多位国内外著名的专家将在会上作报告。组织方在会前还准备了三个学习班，每个学习班都有3到4位的专家讲解。该会还将包括电子医疗信息整合以及医疗价值等题目，有志于此的广大临床医生和研究者可尽早同会议组织方联络（http：//www.coresummit.org）。

专家简介

本刊栏目主编胡大一教授现任国际欧亚科学院院士、北京大学人民医院心血管疾病研究所所长、心脏中心主任、首都医科大学心血管疾病研究所所长、复旦大学公共卫生学院临床流行病学研究中心主任。担任中华医学会常务理事、中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会常务理事、中国医师协会心血管内科医师分会前任会长、中国老年学学会心脑血管病专业委员会主任委员、美国心脏病学院专科会员（FACC）、欧洲心脏病学学会专科会员（FESC）。并担任《美国心脏起搏与电生理杂志》、《临床心血管病杂志》、《欧洲心脏病杂志》和《国家心血管杂志》国际编委会委员，《中华心血管病杂志》、《医学与哲学》、《中国医药导刊》、《中国心血管病研究》、《心肺血管病论坛》总编辑，《中华内科杂志》、《中华全科医师杂志》副总编，《中国医药科学》杂志栏目主编及国内外多种专业杂志编委等职务。

胡大一教授毕业于北京医学院，曾在美国纽约州立大学医学院和芝加哥伊利诺大学医学院研修。在我国率先成功开展射频消融根治快速心律失常技术。并向全国160多家医院以及印度、越南、日本等国推广普及此项技术，率先开展急性心肌梗死的直接PTCA，先后获卫生部科技进步和国家科技进步二等奖（2次）。擅长心电生理、起搏器植入，冠心病介入治疗以及高血压冠心病防治等。胡教授主编主译正式出版专业书籍39本，美国出版3本。