1,25(OH)2D3联合钙剂对应用不同剂量糖皮质激素治疗的原发性肾病患者骨密度的影响

方 莉,汤京华,冯 曦

(江苏省常州第二人民医院,江苏常州,213003)

糖皮质激素(GC)是目前治疗大部分肾脏疾病常用且有效的药物,很多患者需要长期甚至终生使用,但激素的长期使用会带来较多的副作用,特别是糖皮质激素性骨质疏松(GIOP)。据报导,超过50%的GC使用者可合并骨量丢失及骨折[1]。激素引起骨量丢失的危险性与使用激素的剂量和持续时间均有关,而1,25(OH)2D3和钙剂可被用以预防糖皮质激素导致的骨质疏松症,且价格相对低廉,服用方便,患者依从性高。本研究采用前瞻随机对照的方法观察1,25(OH)2D3和钙剂联用对应用不同剂量糖皮质激素的原发性肾病患者治疗前后骨质变化的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2009年1月～2009年9月在江苏省常州市第二人民医院住院的初诊原发性肾脏疾病患者共58例。所有患者均做肾活检,其中IgA肾病32例,局灶节段性肾小球硬化症6例,系膜增生性肾小球肾炎10例,膜性肾病5例,微小病变5例。入选患者年龄 20～52岁,肾动态显像提示总GFR>60 mL/min,既往无糖皮质激素使用史。慢性肝炎、甲状腺疾病、甲状旁腺功能亢进症、胃肠切除术后、先天性骨病、长期腹泻、多发性骨髓瘤、长期卧床制动、恶性肿瘤、大量应用肝素及抗癫痫药物、糖尿病及已绝经妇女等除外。

1.2 实验方法

符合入选标准的58例患者先按使用激素的剂量分为2组:每日口服强的松剂量<30 mg/d的为小剂量组(A组),共30例;≥30 mg/d者为大剂量组(B组),共28例。每组内随机分为2组:治疗组予 1,25(OH)2D30.25 μ g/d 和碳酸钙600 mg/d联合治疗;对照组单独使用碳酸钙600 mg/d治疗。A组内治疗组和对照组各为15例,B组内治疗组和对照组各为14例。收集临床资料:包括年龄、性别、体重指数等。采用双能X线骨密度仪对治疗前及治疗12周时受试者腰椎及股骨颈进行BMD测定。同时测定相关骨代谢指标:治疗前及治疗 12周后的血清钙、血磷、血AKP的检测均采用全自动生化分析仪,血清PTH采用放免法检测。治疗前A、B组内治疗组、对照组间性别、年龄、体重等方面相比差异无统计学意义,见表1。

表1 治疗前A、B组内患者一般情况比较

2 结 果

在激素治疗12周时,A、B 2组中治疗组与对照组治疗前后血清PTH、血钙、血磷、血AKP水平比较均无明显差异,见表2、3。

表2 A组内2组患者治疗前后相关骨代谢指标对比

表3 B组内2组患者治疗前后血相关骨代谢指标对比

A组患者中,治疗 12周后治疗组患者的BMD水平高于对照组(P<0.05),且与治疗前无明显差异,而对照组患者BMD水平低于治疗前(P<0.05),见表4。

表4 治疗组及对照组治疗前后BMD的变化

B组患者中,治疗12周后治疗组患者的BMD水平与对照组无明显差异,且 2组患者BMD水平均低于治疗前(P<0.05),见表5。

表5 治疗组及对照组治疗前后BMD的变化

3 讨 论

糖皮质激素性骨质疏松症是一种因为内源或外源糖皮质激素所致的,以骨强度下降、骨折风险增加为特征的代谢性骨病。使用糖皮质激素可能使肠道钙吸收减少、肾排泄增加,致使血钙浓度下降,出现继发性甲状旁腺功能亢进而使骨吸收增加。但目前尚未有研究肯定糖皮质激素对骨吸收存在影响。本研究中治疗前后的钙、磷及PTH水平无显著变化,一方面考虑在观察期间内的激素治疗对其影响不大,另一方面考虑其水平受多方面因素调节,不能通过单一因素解释。

口服使用糖皮质激素时会有明显的骨密度下降,且对松质骨的影响要远超过对皮质骨的影响[2]。这是因为松质骨血运丰富,表面积大,代谢转换率高,对各种代谢刺激的反映要比皮质骨敏感得多。而脊椎骨及股骨颈部位松质骨的含量比皮质骨多,受累程度重于其他部位,因此作者通过这两个部位BMD的变化来反映整个机体的变化[3]。有文献报道在应用糖皮质激素治疗3个月的慢性肾脏病患者中观察发现,椎骨骨密度可下降3%～4%[4],而骨折危险性也最大。大多数研究均证实,单用钙剂不能对糖皮质激素导致的骨量丢失起到保护作用,而活性维生素D3及钙剂的联合使用则可能防止骨量减少[5]。因不同的激素剂量对BMD的影响也有所不同,作者分别观察1,25(OH)2D3和钙剂联用对应用不同剂量糖皮质激素的原发性肾病患者治疗前后骨密度的影响。作者发现,A、B 2组中的对照组患者治疗12周后的腰椎及股骨颈骨密度均较治疗前明显下降,进一步证实单用钙剂并不能起到保护作用。对于每日服用强的松剂量<30 g的患者,使用联合治疗12周时,其骨量的减少低于单独使用碳酸钙治疗的患者,且治疗前后的骨密度无明显差异。可能是因为糖皮质激素会抑制成骨细胞分泌骨钙素从而抑制骨形成,而1,25(OH)2D3则能诱导骨钙素的基因启动子而起到促进骨形成的作用。但对于每日服用激素量≥30 mg的患者,治疗12周后治疗组和对照组均有明显的骨量减少,且2组间无明显差异。

因此作者认为,对于接受中小剂量激素治疗的原发性肾脏疾病的患者,予1,25(OH)2D30.25 μ g/d及钙剂600 mg/d的联合治疗可有效防止骨丢失。本研究中未发生1例高钙血症,但长期应用1,25(OH)2D3仍应注意检测血钙水平。而每日激素用量较大的患者,仅予 1,25(OH)2D30.25 μ g/d 及钙剂 600 mg/d 的治疗尚显不足,或许可联合双磷酸盐或降钙素治疗,这有待大样本、长时间观察研究。

[1]Vestergaard P,Reinmark L,MosekiLde L.Fracture risk associated with systemic and topicaL corticosteroids[J].Intern Med,2005,257(4):374.

[2]颜梅芳.糖皮质激素治疗肾病综合征过程中的护理措施[J].实用临床医药杂志(护理版),2008,4(6):60.

[3]黄 敬,王胜林,赵 亮,等.探索骨质疏松症诊断及分级诊断标准[J].中国骨质疏松杂志,2003,9(1):38.

[4]Yonemura K,Kimura M,Miyaji T,et al.Short-term effect of vitamine K administration on prednisoLone-induced Loss of bone mineraL density in patients with chronic gLomeru-Lonephritis[J].CaLcif Tissue Int,2000,66:123.

[5]Amin S,LavaL1ey M P,Simme R W,et al.the roLe of vitamin D in corticosteroid-induced odteoporosis;a mata-ana-Lytic approach al[J].Arthriits Rheum,1999,42:1740.