苯磺酸氨氯地平联合卡托普利缓释片治疗老年单纯收缩期高血压的疗效观察

高平建

(上海市金山区吕巷镇社区卫生服务中心,上海,201517)

单纯收缩期高血压(ISH)是指人的舒张压不高,仅仅收缩压超过了正常范围。因为单纯收缩期高血压多发生于60岁以上的老年人,所以又叫老年单纯收缩期高血压,简称老年收缩期高血压。1993年3月,世界卫生组织在轻度高血压处理准则会议简报中,重新规定了单纯收缩期高血压标准为 21.3 kPa(160 mmHg)以上,舒张压12.0 kPa(90 mmHg)以下。如果收缩压在18.7 kPa～21.3 kPa(140～160 mmHg),称临界单纯收缩期高血压。目前普遍应用这一诊断标准,但一些排出量增多的疾病,如主动脉瓣关闭不全,动脉导管未闭,体循环动静脉瘘,甲状腺机能亢进,重度贫血等也常出现单纯收缩期高血压,而这些不包括在单纯收缩期高血压范围内。我国>65岁人群中高血压病患者占2/3以上,收缩压与脉压的升高是ISH患者的主要特征,多项临床试验结果汇总分析表明,SBP每升高10 mmHg,心血管疾病危险性就增加0.93倍;PP每升高10 mmHg,心血管疾病危险性就增加1.19倍[1]。本研究通过对2008年11月～2009年12月期间本科收治的69例老年单纯收缩期高血压患者的降压疗效进行观察,对比分析苯磺酸氨氯地平联合卡托普利缓释片与单用苯磺酸氨氯地平的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集2008年11月～2009年12月本科收治的老年单纯收缩期高血压患者69例,符合1999年世界卫生组织/国际高血压联盟的高血压诊断标准,即收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),舒张压<90 mmHg,排除继发性高血压、心肌梗死、心力衰竭、严重肝肾功能障碍和糖尿病患者,并排除不能停抗高血压药者和不能从事日常活动者以及对钙通道阻滞剂、ACEI类药物过敏者。所有患者在治疗前均停用降压药2周,在这2周期间给予安慰剂进行洗脱期治疗,每日测量诊室血压,患者血压数值变化要满足下列标准[2]:①平均坐位收缩压160～220 mmHg;②平均立位收缩压140～220 mmHg;③不同次坐位收缩压间差异要≤25 mmHg;④坐位舒张压≤95 mmHg;⑤不同次坐位舒张压间差异要≤10 mmHg;69例患者均为1、2级高血压,随机分为2组,联合用药组(A 组)35例,男 21例,女14例,平均年龄(69.1±5.1)岁;单独用药组(B组)34例,男 19例,女15例,平均年龄(70.0±4.8)岁。2组的研究对象在体重、性别、年龄、血压水平、病程、吸烟指数以及伴随病症如冠心病、糖尿病等方面经统计学处理差异无显著性。

1.2 方法

诊室血压(CBP)的观察及服药方法:采用水银血压计取坐位、立位右上臂测量门诊非同日血压3次,均值作为治疗前后血压值。应注意事项:应测3次不同天的血压,因老年人的血压波动度大,尤其是收缩压,如仅靠1次测量的结果,不可能反映真实的情况,应在3个不同天,选择相似环境,同一时间进行测量,最好由同一医师进行检查;体位对血压的影响:老年人的血压随体位改变可有相当大的变化,直立时血压常降低,当坐位收缩压>21.3 kPa(160 mmHg)时,立位血压可下降2.7 kPa(20 mmHg)的发生率高达30%,故应同时测量病人坐位和立位时的血压,治疗的决定应以几次坐位血压的平均值为准。治疗开始后每周门诊随访1次,测量CBP及心率,连续测量3次,每次间隔30 s,取3次测量的均数。苯磺酸氨氯地平联合卡托普利缓释片组(A组)给予每早顿服苯磺酸氨氯地平5 mg(商品名:安内真,国药准字:H20020390苏州东瑞制药有限公司)和卡托普利缓释片37.5 mg(商品名:凯宝压宁,国药准字:H20020262上海凯宝药业有限公司);单用苯磺酸氨氯地平组(B组)给予每早顿服苯磺酸氨氯地平5 mg(商品名:安内真,国药准字 H20020390苏州东瑞制药有限公司),B组有4例患者服药4周后血压未下降至正常,剂量加倍。总疗程共8周,并记录不良反应。

1.3 疗效标准

按1998年心血管药物临床试验评价方法中的降压疗效标准判定:显效:治疗后收缩压≤140 mmHg或较治疗前下降≥30 mmHg。有效:治疗后收缩压降至141～159 mmHg或较治疗前下降20～30 mmHg。无效:未达到以上 2项标准。

2 结 果

2.1 2组治疗前后血压及心率的变化

降压治疗4周后,联合用药组(A组)的诊室随测血压即坐位收缩压SBP、立位收缩压SBP及脉压差PP均明显下降,在8周末血压达到稳定,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),说明联合用药组(A组)对收缩压及脉压的降压疗效要优于单独用药组(B组),而对坐位舒张压DBP及心率HR,2组间则无显著性差异,见表1。

表1 A组与B组治疗前后血压及心率变化(mmHg)

2.2 2组降压有效率比较

服药8周后,A组显效13例(38%),有效18例(51%),无效4例(11%),总有效率88%;B组显效10例(29%),有效17例(50%),无效7例(21%),总有效率79%。联合用药组(A组)总有效率比单独用药组(B组)高,2组总有效率差异不显著。

2.3 不良反应

联合用药组(A组)有1例踝关节水肿、2例干咳、1例出现头晕;单独用药组(B组)有2例出现头晕、1例踝关节水肿、1例心悸;患者症状均轻微,未影响实验进程,无1例出现体位性低血压。

3 讨 论

老年单纯收缩期高血压是指60岁以上符合收缩期高血压诊断标准的患者,即收缩压≥140 mmHg,舒张压<90 mmHg。由于老年高血压患者其血管内膜和中层变厚,主动脉及其主要分支管壁内弹力薄板的断裂和破碎、胶原与弹力蛋白比值的改变及钙沉积的增加,一些相关的神经体液因子被激活,导致大动脉弹性减退,顺应性下降,在收缩期射血时由于大动脉扩张性降低,收缩压增高,舒张期时不能保持血管腔内压力,致舒张压减低,脉压增大。收缩压及脉压的升高增加了左室后负荷,导致左室肥厚,增加了心肌的耗氧量.改变了冠状动脉灌注及血流分布,降低了应激状态冠状动脉储备,加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害,极易引发心脑血管病。北京阜外医院报告117例老年单纯收缩期高血压,其中并发脑卒中者占41.9%,心肌梗死32.5%,心力衰竭28.2%,肾功不全57.3%,其发病率均高于其他类型高血压。越来越多的临床研究证实,收缩压及脉压的升高与心脑血管病之间存在独立而极其显著的相关性,可以说收缩压升高和脉压增大是心血管病致死的重要危险因素[3-4],研究表明给予药物治疗ISH可明显降低因其所致的冠心病、脑卒中死亡率和残疾率[5]。因此积极降低ISH患者收缩压与脉压水平可显著降低心脑血管发病率及病死率。

钙离子拮抗剂(CCBs)阻断钙离子L型通道,其主要抑制心肌和血管平滑肌细胞膜的储钙能力及与钙离子结合的能力,使细胞外钙离子经慢通道内流肌细胞减少,直接舒张血管平滑肌,扩张外周小动脉,降低周围阻力.达到降压效果。苯磺酸氨氯地平是第二代长效钙离子拮抗剂,具有更高的血管选择性,作用时间持续24 h,降压作用谷/峰比值>50%,在持续平稳降压的同时改善冠状动脉侧支循环,舒张肾、脑、肠系膜与肢体血管平滑肌,保护血管内皮功能,抑制血管平滑肌细胞增生,抗动脉粥样硬化[6-7]。对血糖、血脂及电解质无明显影响,尤其适合于并发冠心病心绞痛、外周血管疾病、糖耐量异常及肾功能损害的老年ISH患者,在降低高血压脑卒中的发病率与病死率方面优于其他一线降压药物[1]。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)抑制循环与组织中过度的肾素-血管紧张素系统,减少血管紧张素Ⅱ的生成,增加缓激肽与血管前列环素的生成,减少醛固酮分泌和钠潴留。减少神经末梢肾上腺素的释放,起到扩张血管、降低周围阻力、改善动脉顺应性、逆转左室肥厚、改善心室舒张功能、调解内皮功能及抗动脉粥样硬化等作用。

本次研究是联合苯磺酸氨氯地平和卡托普利缓释片观察其对老年单纯收缩期高血压患者的降压效果,临床疗效确切,降压效果显著,联合用药组的有效率与单独用药组分别为88%和79%。降压治疗4周后,联合用药组的坐位SBP、立位SBP、PP均明显下降,在8周末血压达到稳定,2组比较差异有统计学意义。由于条件有限,本研究未对2组所有患者在治疗前后血脂、血糖、尿酸、电解质等血生化进行比较,但从国内的参考文献来看,这2类药物对代谢的影响较小。综上所述,联合用药组对降低老年人收缩压及脉压临床效果显著,降压效果好,维持时间长、敏感性、耐受性、安全性和依从性良好,每日1次晨服对预防清晨血压陡升引起的心脑血管事件有良好的作用,且经济实惠,2者联用可作为老年ISH患者的一线用药长期选用。

[1]赵水平,胡大一.心血管病诊疗指南解读[M].北京:人民卫生出版社,2004:174.

[2]Webster J,Fowler G,Jeffers T A,et al.A comparison of amlodipine with enalapril in the treatment of isolated systolic hypertension[J].Br J Clin Pharmacol,1993,35(5):499.

[3]赵丽娟,崔婷婷,刘 岩,等.动态血压监测评价苯磺酸氨氯地平和氯沙坦对老年单纯收缩期高血压的降压疗效[J].中国医药指南,2009,07(12):271.

[4]The seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,evaluation and treatment of high blood pressure[J].JAMA,2003,19:289.

[5]张丽萍,柳永华,段培莲,等.单硝酸异山梨酯类缓释片对老年单纯收缩期高血压的降压作用[J].昆明医学院学报,2009,30(6):126.

[6]Domanski M J,Mitchell G F,Norman J E,et al.Independent prognostic information provided by sphygmomanometrically determined pulse pressure and mean arterial pressure in patients with left ventricular dysfunction[J].J Am Coll Cardiol,1999,33(4):951.

[7]贾宏钩,王钟林,杨期东.离子通道与心脑血管疾病[M].北京:人民卫生出版社,2001:491.