谢东湘
(湖南省株洲市人民医院,湖南株洲,412000)
脑梗死是内科脑血管疾病中的一种多发病,发病率高和致残率也高,严重危害人类的健康。其原因多是由于颅内供应脑部的动脉血管壁发生病理改变,使血管管腔狭窄,甚至完全闭塞,从而引起相应供应部位的脑组织发生梗死性坏死。脑梗死的发病率随着老年人口的增加而增高,也随着年龄的增长而升高,用于治疗这一疾病的费用也将随之增高。据统计全球每年为脑卒中花去的费用高达1 000亿元[1],而其中脑梗死就有一定的比例。目前,治疗脑梗死的主要方法有溶栓、抗凝、改善脑循环、改善脑细胞代谢等。为了减轻患者的经济负担和国家资源的浪费,有利于患者的康复,在这众多治疗方案中筛选出最经济,最合理的治疗方案显得非常重要。本文就本院现行的4种脑梗死药物治疗方案进行成本-效果分析,从其为临床治疗的药物合理选择和患者费用的合理开支提供参考。
本院临床药学室从病案室查阅2007年1月~2008年5月份因脑梗死住院患者病例269份,按“标准”进行筛选,将有效病例进行分组分析,全部病例并经CT或MRI确诊为脑梗死,且所有患者入院时查肝、肾功能,均为正常。无孕妇和哺乳妇女;无药物禁忌症。
病例分组:根据“标准”从269份病例中筛选出有效病例158份。按照所采用的方法不同分为4组:A组抗血小板组,阿斯匹林;B组抗凝组,低分子肝素钙;C组改善脑循环组,葛根素;D组改善脑细胞组,盐酸丁咯地尔。A组32例,平均年龄62.31岁,男20例,女12例,用阿斯匹林进行抗血小板,进行溶栓治疗;B组44例,平均年龄63.41岁,男27例,女17例,用低分子肝素钙进行抗治疗;C组40例平均年龄64.80岁,男26例,女14例,用葛根素改善脑循环治疗;D组42例,平均年龄62.05岁,男 26例,女16例,用盐酸丁咯地尔改善脑细胞代谢治疗。4组患者视各自情况而定,部分加脑保护药如脑复康、胞二磷胆碱、脑蛋白水解物等。各组间年龄、性别均无显著性差异。
根据1995年第四届脑血管病学术会议通过“脑卒中患者临床神经功能缺损程序评分标准”[2]将住院患者分为轻、中、重3种。疗效评定标准分为:显效、好转、无效3种。显效“神经功能改善达95%以上,好转:神经功能改善达20%~80%;无效:神经功能改善为20%以下。有效者包括显效和好转病例。
A方案显效10例、好转14例、无效 8例,有效率75.00%;B方案显效16例、好转23例、无效5例,有效率88.63%;C方案显效13例、好转20例、无效7例,有效率82.50%;D方案显效15例、好转22例、无效5例,有效率88.10%。
以上四种方案疗效上可见,有效率为B组和D组要好于A组和C组。
成本的确定:成本是指定实施预防、诊断或治疗项目的整个过程中所投入的全部财力资源、物质资源和人力资源的消耗,以货币金额作为指标。成本可分直接成本、间接成本和无形成本。间接成本和无形成本比较难预测。本文从医院的角度出发,只考虑直接成本,直接成本包括直接医疗成本和直接非医疗成本,也就是包括药费、化验费、检查费、床位费、护理费、膳食费和其它费用。经计算得出4种方案的平均成本见表1。
表1 4种方案的平均成本见(单位:元)
效果的确定:在运行经济学中,效果指的是健康效果,所关注的特定药物治疗方案的临床结果[3],常用某物定的治疗目标或直接用医疗干预后的效果指标表示,本文采用有效率作为效果,4种方案的效果分别为75.00%,88.63%,82.50%,88.10%。
成本—效果分析:成本效果分析采用成本(C)与效果(E)的比值来表示每获得1份效果所需要的净成本[3]。目的在于通过分析寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案。对多种治疗方案进行分析时,由于不同的方案。增加相同的疗效所需费用可能不同,此时就要考虑每种方案每增加1个效果所增加的费用,即进行增长成本—效果分析,它是在一种方案的基础上实施另一种方案所增加的成本和额外的效果的比值(),比值越小,增加一个效果所需追加的成本越低,则该方案实施的意义越大。故将4种方案以最低效果为参照,其它3种方案之相比得到,结果见表2。
表2 脑梗死4种药物治疗方案的成本—效果分析
敏感度分析:药物经济学中所用的变量通常较难确定地测量出来,经济学中应用的数据常具有不确定性和潜在的偏倚[4],因此必须通过变化这些不确定的参数来检验结果的敏感性,即进行敏感度分析。
敏感度分析是为了验证不同假设或估算对分析结果的影响程度,由于其它费用各组大体相同,只有药品费用不同。因此药品下调10%,进行敏感度分析,结果详见表3。
药物经济学的目的之一就是促进合理用药,减少不良反应的发生,一个好的治疗方案不但要求效果好,而且不良反应发生率低,4种药物治疗方案的不良反应发生率如下:A方案,3例不良反应发生率为9.38%;B方案,4例,不良反应发生率为9.09%,C方案5例,不良反应发生率为12.50%;D方案,3例,不良反应发生率为7.14%。
表3 敏感度分析
由表2可以看出,每获得一个单位效果,4种方案的成本分别为41.57元、61.12元、50.42元、52.49元。A方案成本最低,但其效果也最低,B方案恰恰相反,因而非最经济、合理的治疗方案。经分析,方案B、方案C、方案D在方案A的基础上每增加1个单位效果,多花费的成本分别为162.16元、138.92元、114.99元。由此可见,方案D在这4个方案中不仅效率较高,基本上与B方案最高有效率相近,与A、C方案都高,而且在方案A每获得一个单位效果所花费的成本再低,明显低于B和C方案,D方案最佳。但是成本一效果分析的目的不但要节约成本,而且要疗效最佳,不良反应少。由分析结果可以看出,方案D不良反应发生率要低于方案A,方案B,因此四种方案中方案D是较为合理、经济的方案。经敏感度分析,以上结果并没有改变,说明结果可靠。
[1]章 翔.脑卒中诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社:2002:13.
[2]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程序评分校准[J].中华神经杂志,1996,29(6):381.
[3]何志高,陈 洁,张 丹.药物经济学研究中成本的确定[J].中国药房,1998,9(3):100.
[4]徐端正.药物经济及其分析[J].中国新药与临床杂志,2000,19(2):139.